98
CHIRURGICKÁ PROPEDEUTIKA
viru s krví). V důsledku narušené funkce nervového systému se objevují nespecifické příznaky – bolesti hlavy, únava, nechutenství, horečka – a dochází k projevům změny chování (podrážděnost, agresivita, nespavost nebo apatie a deprese). Příznaky poškození nervového systému se postupně prohlubují (poruchy čití, místní přecitlivělost se mění na celkovou). Objevují se poruchy vegetativních funkcí (výrazné slinění, pocení, problémy s dýcháním), prohlubují se dezorientace, halucinace, agrese. Pacient je až do své smrti, která nastává v důsledku ochrnutí dýchacích svalů a tím selhání oběhu, při plném vědomí. Při podezření na pokousání zvířetem nakaženým vzteklinou dodržujeme následující postup ošetření: • Vyčištění rány mýdlem nebo detergentním přípravkem pod tekoucí vodou, k laváži rány lze použít také koncentrovaný alkohol (40–70%) nebo jodové dezinfekční prostředky. • Rána se nešije, ponechá se otevřená a kryje se sterilním krytím. • Součástí komplexního ošetření je podání tetanického anatoxinu, pokud od posledního přeočkování uplynulo více než pět let. • Podle charakteru poranění jsou profylakticky podána antibiotika. • V antibiotickém centru je podán antirabický imunoglobulin, sérum musí být podáno co nejdříve, nejpozději do 7–10 dní po expozici. • Dalším krokem v léčbě je postexpoziční profylaxe vakcínou vyrobenou na tkáňových kulturách (Rabipur, Verorab) ve dnech 0, 3, 7, 14 a 28 od vzniku poranění do svalu (deltový sval nebo přední strana stehna). Se zvířetem podezřelým z nákazy lze manipulovat pouze v rukavicích! K potvrzení nákazy zvířete vzteklinou se zasílají kadávery malých zvířat nebo hlava středních a velkých zvířat, uložené do chladicích boxů, do Národní referenční laboratoře pro vzteklinu (Liberec – Vratislavice nad Nisou; www.svupraha.cz).
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286010
99
14 INFEKCE V CHIRURGII
Jako chirurgickou infekci označujeme zánětlivý proces, který zpravidla vyžaduje chirurgický zákrok nebo který není možné bez chirurgické léčby vyléčit vůbec. Za chirurgickou infekci můžeme označit také infekci vznikající v souvislosti s chirurgickým zákrokem coby jeho následnou komplikaci. Předpokladem vzniku infekce je přítomnost infekčního agens (bakterie, houby, aktinomycety) na jedné straně a vnímavého organismu na straně druhé. Infekce obvykle probíhá v ohraničených prostorech nebo v tkáních se sníženou vitalitou.
14.1 Zánět Zánět (inflammatio) je komplexní biologická obranná reakce organismu, na které se podílejí nespecifické složky imunity. Infekční zánět vzniká po vniknutí patologického mikroorganismu (viru, bakterie, houby, prvoka) do tkání, orgánů nebo tělesných prostor. Jde o sled cévních, humorálních a buněčných patofyziologických změn, které mají za úkol zabránit šíření infekčního agens v organismu a postupně ho zničit. Je to komplexní reakce, které se účastní různé buňky (makrofágy, leukocyty) a mediátory zánětu (histamin, serotonin, bradykinin). Jeho průběh je odlišný podle toho, kde a které faktory jej vyvolaly. Po poškození tkáně se vyplaví působky, jež aktivují makrofágy (1. linie obrany), rozšiřují cévy a zvyšují lokální prokrvení a permeabilitu cévní stěny. Do tkání se tak dostane tekutina s množstvím fibrinogenu a jiných bílkovin krevní plazmy, které se ve tkáni vysrážejí a vytvoří tak val proti šíření zánětu. Do intersticia se dostává velké množství granulocytů a monocytů. Poškozená tkáň vydává různé produkty a přitahuje stále větší množství neutrofilních leukocytů, způsobuje neutrofilii v krvi a zvyšuje tvorbu neutrofilních leukocytů v kostní dřeni. Asi po osmi hodinách trvání zánětu se monocyty transformují v makrofágy, které fagocytózou likvidují infekční materiál i tkáně poškozené zánětem. Aktivované makrofágy kromě toho uvolňují důležité mediátory, např. tumor nekrotizující faktor (TNF) či interleukin 1 (IL-1), které dále regulují průběh zánětu. Zánět může být akutní nebo chronický, nejčastější příčinou vzniku zánětu je mechanické poranění, porušení integrity tkání. Akutní zánět trvá přibližně týden a je první reakcí organismu na přítomnost patologických mikroorganismů. Přítomnost bakterií nebo jiných mikroorganismů v tělesných tkáních spouští kaskádu obranných biochemických pochodů, které aktivují imunitní systém, lokální vaskulární systém a buňky (makrofágy, leukocyty) v postižených tkáních. Akutní zánět bývá provázen typickými lokálními příznaky, z nichž první čtyři definoval již na přelomu letopočtu římský lékař Aulus Cornelius Celsus (25 př. n. l. – 50 n. l.), pátý příznak přidal německý patolog Rudolf Virchow (1821–1902):
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS286010
100
CHIRURGICKÁ PROPEDEUTIKA
• Calor (zvýšená lokální teplota) – je dán hyperemií (překrvením), katabolickými procesy v ráně a tvorbou exogenních (bakteriálních) a endogenních pyrogenních látek. • Dolor (bolest) – vzniká působením kyselých zánětlivých metabolitů (kyselina mléčná) na nervová zakončení. • Rubor (zarudnutí) – je projevem hyperemie zánětlivého ložiska a lokálního zmnožení kapilár. • Tumor (zduření, otok) – je způsoben lokálním překrvením a exsudací tekutin do okolí zánětlivého ložiska. • Functio laesa (porucha funkce) – je dána poškozením tkání, poruchami krevního a lymfatického oběhu a reflexním snížením aktivity postiženého orgánu nebo končetiny. Celkové příznaky akutního zánětu jsou dány reakcí organismu na přítomnost infekce v těle, reakcí na vyplavení rozpadových metabolitů tkání a mikroorganismů do krve. K obecným projevům patří teplota, zrychlení tepu a dýchání, pocení, snížení diurézy, pocit nevolnosti, únava a slabost. Zánětlivý proces může ve výsledku skončit zhojením, tvorbou hnisavého ložiska (absces), šířením tkáněmi (flegmona), krví nebo lymfatickým systémem či přechodem do chronického zánětu. Přítomnost bakterií v krevním systému může mít charakter bakteriemie, která je přechodná a většinou bez klinických příznaků. K bakteriemii dochází poměrně často, ale bakterie jsou zpravidla okamžitě eliminovány imunitním systémem organismu, který je odstraňuje a tím brání jejich škodlivému vlivu. Závažnějším klinickým stavem je septikemie, což je šíření bakterií, případně jejich toxinů krví, což způsobuje závažné klinické projevy, až život ohrožující stavy. Septikemie se klinicky projevuje třesavkou, zimnicí, vzestupem teploty, celkovým neklidem a kožním exantémem. Léčba vyžaduje chirurgickou intervenci v místě infekce a antibiotickou terapii. Pokud není stav úspěšně léčen, progreduje k septickému nebo toxickému šoku. Chronický zánět je takový, který trvá více než šest týdnů, a je charakteristický tím, že současně probíhají destrukce tkání patologickými organismy na jedné straně a hojivé procesy na straně druhé. Chronický zánět může být důsledkem opakovaného, neléčeného nebo neadekvátně léčeného zánětu akutního. Během chronického zánětu vzniká masivní infiltrace tkáně hlavně buňkami imunitního systému, které sem přestoupí z krevního řečiště. Přestup buněk je řízen zejména chemotakticky v reakci na prozánětlivé substance (cytokiny, leukotrieny apod.). Imunitní buněčné elementy jsou zastoupeny lymfocyty, eozinofily, makrofágy, plazmatickými buňkami a dendritickými buňkami. V místě zánětu je značné množství fibroblastů, které produkují vazivo, což zapříčiňuje, že jsou místa chronického zánětu většinou opouzdřena nebo prostoupena tuhou vazivovou tkání.
14.2 Obecné principy léčby chirurgických infekcí Ať už je chirurgická infekce jakéhokoliv původu, principy léčby jsou ve většině případů stejné nebo podobné. Hlavním cílem chirurgického zásahu je rychlé odstranění infikova-
Ukázka elektronické knihy