Jak již bylo zmíněno, optimální BMI u geriatrických pacientů neodpovídá optimálnímu BMI dospělé populace. Ideální (protektivní) BMI se v seniorské populaci pohybuje v rozmezí 24,0–30,9 kg/m2. Dle nedávné meta-analýzy dosahovali senioři vůbec nejnižší mortality s BMI v pásmu 27,0–27,9 kg/m2. Hraniční hodnotou, při které posuzujeme riziko malnutrice u seniorů (starších 70 let) je BMI 22 kg/m2, geriatrický pacient s BMI 20 kg/m2 je považován za podvyživeného. Pásma obezity (nad 30,9 kg/m2) jsou však spojena se stejnými riziky, jako u dospělé populace – tabulka 14.8 přehledně zobrazuje pásma BMI a jejich bodové hodnocení k MNA®. Přestože geriatričtí pacienti profitují z tzv. paradoxu obezity, je nutné vždy uvážit i míru fyzické aktivity a celkovou soběstačnost seniora, popř. přítomnost sarkopenické obezity – více v kapitole 18 Sarkopenie. Z tohoto důvodu je vhodné hodnotit i riziko kardiovaskulárního rizika pomocí obvodu pasu (tabulka 14.6, měříme s přesností na 0,5 cm), popř. tzv., Waist Hip Ratio (WHR) – tabulka 14.7. Tab. 14.6 Hodnocení obvodu pasu ve vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku (Zlatohlávek, 2016)
Ženy
Zvýšené riziko
Vysoké riziko
> 80 cm
> 88 cm
> 94 cm
Muži
> 102 cm
Tab. 14.7 Hodnocení typu distribuce tuku dle indexu WHR (Zlatohlávek, 2016)
Ženy
Muži
Spíše periferní
Vyrovnaná
Spíše centrální
Centrální risk
< 0,85
0,85–0,90
0,90–0,95
< 0,85
< 0,75
0,75–0,80
0,80–0,85
< 0,75
Kompletace BMI s obvodem pasu či WHR společně s obvodem paže a lýka mohou být kvalitními ukazateli pro hodnocení celkové redistribuce tuku a stavu svalstva pacienta. K hodnocení tukových a svalových zásob je možné využít též techniku kaliperace – nejčastěji je měřena kožní řasa nad tricepsem, kdy se uvádí norma > 3,5 mm u mužů a > 7 mm u žen. V klinické (geriatrické) praxi se však metoda kaliperace používá velmi zřídka.
14.4 METODY MĚŘENÍ TĚLESNÉHO SLOŽENÍ Vývoj metod měření tělesného složení se neustále zlepšuje, každá jedna z nich disponuje rozlišnou mírou jednoduchosti obsluhy, finanční nákladovosti, přesnosti a reprodukovatelnosti. Ty, které se nejčastěji využívají v klinické praxi a výzkumu v geriatrii, jsou popsány níže. Za hospitalizace či v ambulantní péči většinou ke kvalitnímu hodnocení nutričního stavu dostačují metody antropometrické. V rámci výzkumu či při nejasnostech v tělesné kompozici, v geriatrii především při podezření na sarkopenickou obezitu, je vhodné využít přesnějších metod.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS283843
14.4.1 Duální rentgenová absorpciometrie (DEXA) DEXA je v současné době jednou z nejpoužívanějších a nepřesnějších metod k hodnocení tělesné kompozice (především ve výzkumu). DEXA je rychlá (vyšetření obvykle nezabere více než 15–20 minut), neinvazivní a bezbolestná metoda s minimální RTG zátěží. Na vyšetření není třeba jakékoliv přípravy. DEXA využívá slabého dvouzdrojového rentgenového záření k vytvoření tří kompartmentového modelu tělesné kompozice (BMC) – beztukové tělesné hmoty, tukové tkáně a kostní hmoty. Hodnoty těchto tří kompartmentů jsou dány jednotlivě pro paže, nohy, hrudník a tělo jako celek. V souvislosti s hodnocením svalové hmoty kalkulujeme tzv. SMI = Sceletal Muscle Mass Index. Sarkopenie je dle DEXA přítomna, pokud je SMI více než 2 směrodatné odchylky pod průměrem referenční mladé populace. SMI však nerozlišuje jednotlivé komponenty svalu (tuk, vodu, samotnou svalovou hmotu) – jednotlivé „cut off points“ (mezní hodnoty) pro sarkopenii a její diagnostika jsou samostatně probrány v kapitole 18 Sarkopenie.
SMI =
množství svalové hmoty (kg) tělesná výška v m2
kg/m2
Pomocí DEXA je možné stanovit množství tzv. centrálního tuku, tedy poměru tukové tkáně v oblasti trupu, ve srovnání s množstvím tuku na končetinách. Zmnožení tukové tkáně na úkor tkáně svalové je ve stáří fyziologické – viz kapitola 5 Fyziologické změny stárnoucího organismu. Množství tukové tkáně a její umístění je vždy nutné vztahovat k BMI, obvodu pasu a WHR.
Obr. 14.7 Záznam DEXA dle CELSPAC, 2019
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS283843
14.4.2 Bioimpedanční analýza (BIA) Bioimpedanční analýza je jednoduchá, reprodukovatelná a relativně levná metoda měření tělesné kompozice bez vystavení pacienta ionizujícímu záření. Velmi výhodnou vlastností je malá velikost a možnost transportu. Princip bioimpedance je založený na faktu, že živé tkáně kladou odpor elektrickému proudu v závislosti na míře jejich hydratace. Pokud víme, že proudy o nižších frekvencích prostupují pouze extracelulární tekutinou a až proudy o vyšší frekvenci intracelulárním prostorem a chápeme tělo jako prostorový vodič, můžeme pomocí BIA odlišit extracelulární (ECV) a intracelulární prostor (ICV) a celkovou tělesnou vodu (TBW). Rozdíly v hydrataci beztukové tělesné hmoty a hmoty tukové nám pomáhají kvalitně zhodnotit tělesnou kompozici, a tedy i nutriční stav. V praxi se můžeme setkat s přístroji využívajícími jednofrekvenční či multrifrekvenční bioimpedanční analýzu. Jednofrekvenční metoda využívá, jak název napovídá, pouze jedinou frekvenci (50 kHz), a neprochází tak intracelulárním prostorem. Počítá tedy pouze TBW, ICV a ECV dopočítává z nastavených rovnic. Multifrekvenční analýza je kvůli použití vícero frekvencí komplexnější a odlišuje jednotlivé tělesné kompartmenty z principu lépe. Normogram (graf 14.1) níže představuje tři soustředné elipsy jakožto odchylky od středové (referenční) hodnoty. Změny v beztukové i tukové tělesné hmotě pak vychylují středové hodnoty dle tělesné kompozice pacienta.
Obr. 14.8 Normogram BIA dle Lopota, 2016
Přestože starší bioimpedanční přístroje byly v rámci klinické použitelnosti dříve označovány jako nespolehlivé a jejich výsledky nepřesné a nevalidní, dnešní dokonalejší analýzy je možné použít pro široké spektrum BMI. V dlouhodobé (následné) péči jsou považovány za spolehlivější ukazatel než např. sledování tělesné hmotnosti. BIA by neměla být používána u osob zjevně edematózních a měření by ideálně nemělo být prováděno na končetině s cévním přístupem (kvůli možné změně míry hydratace). Přesto 100 Ukázka elektronické knihy