3
Management kvality a rizik psychiatrické péče Problémem tedy není ani tak výpočet nějakého ukazatele nebo jejich nedostatek (připomeňme, že indikátorů se v databázích nacházejí stovky). Samotný výsledek vý počtu totiž nemusí bez hlubšího poznání a zejména propojenosti s ostatními zmiňo vanými perspektivami přinést žádnou výpovědní hodnotu o úrovni kvality. Zároveň se postup lege artis a názor zákazníka (pacienta) může velmi lišit od úsudku klinického pracovníka. V psychiatrii, kde jsou častým znakem některých duševních poruch anosognosie či jiné faktory komplikující léčbu (odpor v psychologickém slova smyslu a další), je tato skutečnost ještě výraznější. Důležitý je rovněž kontext, ve kterém se měření a hodnocení odehrává. Pacient může považovat za nejvyšší míru kvality léčbu, která není medicínsky nejvhodnější, a naopak může ocenit úctu a individuální přístup. Záleží pak na volbě perspektivy – zákaznické či procesní – které je přisouzena vyšší váha. Výběr indikátoru není klíčovým momentem pouze při jejich začleňování do BSC, ale i při jakémkoliv řízení kvality a hodnocení dosažených výsledků. Na druhou stranu je volba ukazatelů kvality až druhým krokem. Jejich výběr je možný až po rozhodnutí vedení organizace, jaké jsou prioritní oblasti pro zlepšení. Není proto nutné a ani žádoucí měřit rozsáhlý panel indikátorů. Taková mašinérie nebude mít v konečném důsledku žádnou vypovídací hodnotu a nebude možné ji využít pro soustavné zvyšo vání kvality (Zelman, 2003). Důležité je soustředit se na lehce dostupnou úzkou paletu ukazatelů, které budou smysluplné pro uživatele. Nevhodně zvolené ukazatele budou uživateli rozvahy pravděpodobně ignorovány. Metoda BSC má několik možných přínosů pro psychiatrická zařízení (Santiago, 1999). Může pomoci pacientům i klinickým pracovníkům, stejně tak jako vedení ne mocnic, získat informace o poskytované kvalitě služeb. Dále umožňuje propojit řetězec indikátorů a na základě jejich vyhodnocování sledovat postup organizace při naplňování strategických cílů. A zároveň díky provázanosti oblastí umožňuje měřit výkonnost v nejdůležitějších oblastech (redukce sebevražd, spokojenost apod.), a to při současném uvážení perspektivy pacientů a zaměstnanců i perspektivy finanční a procesní. Souhrn Řízení kvality je nemožné bez hodnocení měřitelných parametrů. Pro takové účely se využívá indikátorů (ukazatelů) kvality. Jsou to buď absolutní čísla, nebo vyjádřená procenta, která mají vypovídací hodnotu o kvalitě poskytovaných služeb. Pokud se jedná o typ ukazatele, které nejsou vyjádřeny absolutním číslem, má indikátor svůj jmenovatel, čitatel a další náležitosti, jež je vhodné shrnout v katalogovém listu ukazatele, který zaručí jednak standardizaci sběru dat a jejich vyhodnocování, jednak přehlednost v případě, že bude využíváno větší množství indikátorů. Rozlišujeme indikátory vstupů (struktury), procesů a výstupů. Existuje jich velké množství v různých databázích. Ukazatele by měla nemocnice využívat pro rozho dování založeném na měření, a to i na strategické úrovni, například pomocí metody balanced scorecard. Poznámka autora: V zahraniční literatuře se v indikátorech často používají tzv. chlor promazinové ekvivalenty, v současnosti se však více užívají ekvivalenty olanzapinové. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS283059
Nástroje řízení kvality
4
4
Nástroje řízení kvality
Jak již bylo mnohokrát uvedeno, co nelze změřit, nelze řídit. V odborné literatuře existuje množství nástrojů, které lze při zvyšování kvality a řízení rizik využít. Jejich aplikování bylo již otestováno a zavedeno do rutinní praxe v mnoha zdravotnických zařízeních na světě, psychiatrická pracoviště nevyjímajíce. V odborných publikacích je možné rovněž nalézt dělení nástrojů na tzv. sedm starých a nových nástrojů managementu kvality. Pojem „starých“ je však poněkud zavádějící, spíše se jedná o nástroje základní, které umožňují bazální popis studované reality. Jejich rozvoj je připisován K. Ishikawovi a W. E. Demingovi.
4.1
Sedm základních nástrojů řízení kvality
Sedm základních nástrojů řízení kvality tvoří: 1. formulář pro sběr dat 2. vývojový diagram 3. diagram příčin a následků 4. Paretův diagram 5. histogram 6. bodový diagram 7. regulační diagram
4.1.1 Formulář pro sběr dat Formuláře pro sběr dat představují různé typy formulářů, které pomáhají logickým způsobem třídit a zpřehledňovat informace, popřípadě ve formě kontrolních tabulek napomáhají utřídit uživatelům ty informace, které jsou skutečně důležité pro rozho dování či řízení kvality. Systémy řízení kvality mají měření inkorporováno již ve svých fundamentálních principech. Připomeňme cyklus PDCA (plan, do, check, act) nebo DMAIC (define, measure, analyze, improve, control). Druhý jmenovaný přímo poukazuje na měření vstupní úrovně, o čemž bude podrobněji pojednáno v kapitole zabývající se metodikou six sigma (viz kap. 6). Pro zisk informací, ať již vstupních, výstupních či průběžných, mají formuláře pro sběr dat zásadní význam. Byť se může zdát, že se jedná o banální problematiku, je již samotná příprava formulářů a tabulek náročným procesem. Vyžaduje totiž často selekci údajů, které budou relevantní pro stanovaný cíl. Formuláře pro sběr dat jsou listinné dokumenty či elektronické záznamové soubory, které jsou v současné době využívány častěji. Postup při přípravě formulářů pro sběr dat je následující: V prvním kroku je nutné stanovit cíl a účel, jemuž má formulář i sledování sloužit. Tím je zásadním způsobem ovlivněna vypovídací schopnost údajů. V medicíně se již objevuje rovněž přístup ana lýzy souborů informací typu „big data“, avšak v běžné praxi řízení kvality je střídmější a opodstatněný výběr charakteristik výhodou. Dalším krokem je rozhodnout o dalším osudu dat, jejich případném dalším zkoumá ní, statistickém zpracování apod. V případě, že bude následovat navazující hodnocení 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS283059
4
Management kvality a rizik psychiatrické péče dat z formulářů, je dobré, aby tato data byla uživatelsky přínosná, popřípadě umožňovala ihned další využití. To zajišťují například softwarové programy, které umějí zazname návané údaje rovnou zpracovat, popřípadě lze použít záznamové archy, jež je možno rychle načíst scanerem. Samozřejmou náležitostí formuláře pro sběr dat by mělo být jasné zaznamenání termínu sběru. Každý formulář, než bude uveden do rutinní praxe, by měl být také pilotně otestován na malém vzorku, a to včetně následujícího zpracování.
4.1.2 Vývojový diagram Vývojový diagram bývá úvodním stavebním prvkem při procesním řízení. Jeho velkou výhodou je to, že umožňuje zobrazit proces, tedy posloupnost jednotlivých kroků, které vedou od vstupů k výstupům. Další výhodou je také to, že umožňuje studovat proces v komplexnosti, tedy jeho větvení a navazující procesy, lze jej využít u procesů navrhovaných i již existujících. Zobrazení procesu v celé jeho komplexnosti a zároveň v racionálním zjednodušení umožní identifikovat redundantní činnosti, vnitřní zákazníky jednotlivých kroků procesu a místa pro zlepšení. Rozsáhlé procesy je vhodné rozčlenit do řady subprocesů, aby byla přehlednost dostatečná. Prvním krokem je vždy vymezení začátku a konce procesu, vymezení dílčích činností je navazujícím aktem. Jelikož proces nemusí být manažerovi znám do detailu, jsou při vývojových diagra mech často využívány metody týmové práce, například brainstorming, brainwriting a další. V dnešní době se vývojové diagramy tvoří pomocí různě vyvinutých softwarů. Ty dokážou procesu přiřazovat i odpovědné pracovníky (lékaře, zdravotní sestry, labo ratorní pracovníky a další). Jedná se tak o skloubení s maticovým diagramem. Nedílnou součástí procesu je přezkoumání vývojového diagramu v klinické praxi a při běžném užívání, kdy by měli mít pracovníci možnost zpětné vazby. Nedostatečně přesný nebo naopak příliš podrobný a zmatečný diagram může být více ke škodě než k užitku. Symboly, které jsou využívány ve vývojových diagramech, jsou různé. Jejich překlad je možné vyhledat v literatuře (např. Svozilová, 2011) nebo v různých normách, příkla dem budiž ČSN ISO 5807. Není důležité to, jaký způsob zaznamenávání zdravotnické pracoviště zvolí, nýbrž to, aby diagramu všichni pracovníci rozuměli.
4.1.3 Diagram příčin a následků – Ishikawa diagram Prvním propagátorem tohoto nástroje, známého též jako fishbone diagram – diagram rybí kosti, byl Kaoru Ishikawa. Tento velmi přehledný a potentní instrument pomáhá analyzovat příčiny určitého následku, ve zdravotnictví často například nežádoucí události. Jedná se o nástroj, který se využívá jak při řízení kvality, tak při řízení rizik a je používán v návaznosti na jiné analytické nástroje, například analýzu kořenových příčin či analýzu možných příčin a následků (Lighter, 2004). Principem je zobrazení možných důvodů selhání procesu. Problém je umístěn do pomyslné rybí hlavy. Z hlavy poté vychází páteř, na kterou jako kosti nasedají problémy, které jsou rozřazeny do skupin. Jsou jimi oblasti lidských zdrojů, procesů, vybavení, materiálu, prostředí a managementu. Ukázkou může být situace na obrázku 4.1. 100 Ukázka elektronické knihy