Spiroergometrie v kardiologii a sportovní medicíně
3
s lineárním průběhem křivky, tj. úsek od začátku do VT2. Z výpočtu VE/VCO2 slope nutno vyloučit část křivky od místa, kde dochází ke zlomu křivky směrem nahoru (obvykle terminální čtvrtinu až třetinu křivky). Jen pokud je křivka v celém průběhu line‑ ární (bez zlomu nahoru), potom se výpočet provádí z celé křivky. Nedodržení tohoto postupu vede k tomu, že VE/VCO2 slope bude nadhodnocen (Várnay, 2017a). Nesprávně vysoká hodnota může vést k nesprávnému zařazení do horší klasifikační ventilační třídy. Hodnota VE/VCO2 slope na obr. 3.5.1 je 22,1 l.min–1. VE/VCO2 slope je všeobecně akceptovanou me‑ todou pro hodnocení efektivnosti ventilace. Tvoří základní klasifikační kritérium pro zařazení do ventilačních tříd (Guazzi, 2012; Guazzi, 2016) (tab. 3.5.1). Má prokázaný prognostický význam. Je nutno důsledně rozlišovat mezi VE/VCO2 slope (obr. 3.5.1) a křivkou průběhu ventilačního ekvivalentu pro oxid uhličitý v čase (zkratka VE/VCO2, resp. EQCO2) (obr. 3.5.10). Vzorec pro výpočet referenční hodnoty VE/VCO2 slope pro muže a ženy (Wasserman, 2012, str. 168): VE/VCO2 slope = = 34,4 – 0,0723 · výška (cm) + 0,082 · věk (roky) (SD = 3,0; horní limit normálu = průměr + 4,9) Na obrázku 3.5.2 je graf VE/VCO2 slope. Od růžově označeného místa VT2 je vidět výrazné zvýšení strmosti vzestupu VE (zeleně označená křivka). V tomto případě se hodnotí jen první, červeně označená část křivky do místa VT2. Z rovnice lineární regrese odvozená hodnota VE/VCO2 slope je 32,03, tedy mírně zvýšená, odpovídající ventilační třídě II. Kdyby se VE/VCO2 slope hodnotil z celé křivky, byla by hodnota VE/VCO2 slope nesprávně stanovena jako 50,59 (modrá přímka), což by odpovídalo ventilační třídě IV (Várnay, 2017a). Další obrázek 3.5.3 ukazuje současně průběh čtyř různých křivek VE/VCO2 slope, které odpovídají různým ventilačním třídám. Zelená křivka A a její slope (směrnice) lineární závislosti odpovídá ventilační třídě I. Na této křivce je zlomové zvýšení strmosti v místě VT2 (VT2 je označený růžově); slope se vypočítává jen z první části křivky, tedy do VT2. Hodnotu VE/VCO2 slope v tomto úseku definuje směrnice (As1) s regresní rovnicí (zde je 22,6). U žlutě označené křivky B není viditelné zlomové zvýšení strmosti, VE/VCO2 slope se tedy vypočítává z celé křivky a je v tomto případě 32,1 (ventilační třída II). Na oranžové křivce C je vidět periodicky vlnovitý průběh VE charakteru periodického
Tab. 3.5.1 Ventilační třídy dle VE/VCO2 slope (Guazzi, 2012; Guazzi, 2016) Ventilační třída
Hodnota VE/VCO2 slope
I
< 30
II
30,0–35,9
III
36,0–44,9
IV
≥ 45
dýchání, které ještě nesplňuje kritéria oscilující ventilace při zátěži (EOV). Zlomové zvýšení strmosti terminální části křivky C je způsobeno kolísáním VE (není to vzestup odpovídající VT2). VE/VCO2 slope se opět počítá z celé křivky a odpovídá hodnotě 41,8 (ventilační třída III). Na červené křivce D není viditelné zlomové zvýšení strmosti, proto se VE/VCO2 slope počítá z celé křivky a činí 48,1, což odpovídá ventilační třídě IV. Z grafu lze odečíst, že pro odstranění stejného množství CO2 (VCO2 = 1,5 l.min–1) je u křivky A potřebná hodnota VE = 38,7 l.min–1, u křivky B je to hodnota VE = 49 l.min–1, u křivky C hodnota VE = 65 l.min–1 a u křivky D hodnota VE = 73,4 l.min–1 (Várnay, 2017a). Rovnice lineární závislosti má obecný tvar: y = ax + b, v níž x = nezávislá proměnná (zde VCO2), y = závislá proměnná (zde VE), a = směrnice (slope) charakterizující strmost, b = intercept určuje bod, kde grafické prodloužení iniciální části přímky lineární závislosti směrem k nule protíná osu y. U zelené křivky A je to v místě VE = 5,6 l.min–1 a na křivce A je zobrazeno zelenou čarou (obr. 3.5.3). U VE/VCO2 slope je hodnota a pozitivní, křivka stoupá. Pokud intercept b je roven nule, prochází prodloužení přímky směrem k ose y hodnotou 0; při kladné hodnotě je křivka posunuta doleva směrem k ose y (u křivky A); při negativní hodnotě je posunuta doprava směrem od osy y (křivka C). Z praktického hlediska křivky D a C mají intercept malý, směrnice prochází blízko hodnotě 0. Pro posouzení „efektivity VE“ má zásadní význam hodnota směrnice (slope). Význam interceptu je zanedbatelný. Při rutinním vyšetření se ve výsledcích intercept ani koeficient spolehlivosti R2 neuvádí. Ačkoliv mechanizmy nadměrné ventilace při zátěži u pacientů se srdečním selháním nejsou úplně vysvětleny, je nutno poznamenat, že termín „exces ventilace“ není vždy synonymem pro často užívaný výraz „neefektivní ventilace“.
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS279568
Základní parametry sledované při spiroergometrii 70
60
VE (l.min-1)
50
y = 50,59x - 7,63 R² = 0,96
40
3
y = 79,37x - 38,55 R² = 0,99
30
20
y = 32,03x + 2,16 R² = 0,99
10
0
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
1,3
1,4
VCO2 (l.min-1) vše
S1
S2
lineární (vše)
lineární (S1)
lineární (S2)
Obr. 3.5.2 Závislost minutové ventilace na výdeji oxidu uhličitého – VE/VCO2 slope (ventilační třída II)
Příčinou excesu ventilace (tj. nadměrné ventilace) při zátěži může být: •• zvýšená aktivita ergoreceptorů periferních svalů, •• zvýšená senzitivita chemoreceptorů na CO2 (PaCO2), •• jiné onemocnění ovlivňující acidobazickou rovnováhu, které nepatří primárně k ventilačně‑respiračním (např. chronická renální insuficience). Příčinou neefektivní ventilace může být: •• Nerovnoměrnost poměru ventilace a perfuze v plicích. Zvyšuje se při ventilaci neperfundovaných oblastí plic, tj. při zvětšování mrtvého prostoru (zvýšení VD/VT). V tomto případě VE/VCO2 slope reflektuje míru rovnoměrnosti či nerovnoměrnosti poměru ventilace a perfuze v plicích. •• Rychlé mělké dýchání. Stejný, neměnný anatomický mrtvý prostor při malém VT a zrychleném dýchání reprezentuje (vytváří) za minutu relativně
větší fyziologický mrtvý prostor než hlubší dýchání s optimální DF. Na výsledné hyperventilaci se podílí obvykle kombinace více faktorů.
3.5.2.1 Úskalí analýzy VE/VCO2 slope – přítomnost oscilující ventilace při zátěži (EOV) Při oscilující ventilaci (obr. 3.5.4) je kolísání VE viditelné i na grafu VE/VCO2 slope (obr. 3.5.5). Na obrázku 3.5.4 je graf dechového vzoru s výraznými oscilacemi dechového objemu, dechové frekvence a čtyřmi oscilačními vlnami VE. Amplitudy oscilací VE jsou označeny modrou kolmicí. Oscilace splňují definiční kritéria EOV uvedená v dokumentu EACPR/
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS279568
Spiroergometrie v kardiologii a sportovní medicíně 80 y = 48,1x + 1,3 70 y = 41,8x - 1,0 60
3
VE (l.min-1)
y = 32,1x + 1,8 50
40
y = 22,6x + 5,7
30
20
10
0
0
0,5 D
1 C
1,5 B
A
2 As1
2,5
3
VCO2 (l.min-1)
Obr. 3.5.3 Průběh křivek VE/VCO2 slope odpovídající různým ventilačním třídám
AHA Joint Scientific Statement (Guazzi, 2012; Guazzi, 2016) (obr. 3.1.11 v kapitole 3.1.7.1; Várnay, 2017b). Na obrázku 3.5.5 je vidět graf VE/VCO2 slope u pacienta s EOV (stejný pacient jako na obr. 3.5.4). Na křivce jsou vidět oscilace VE bez zřetelného zlomového vzestupu. Hodnota směrnice (slope) se určuje ze všech dat od začátku do konce zátěžové fáze CPX a je odvozena z rovnice lineární regrese (zde 25,6). Koeficient spolehlivosti R2 = 0,99 svědčí pro dobrou shodu datových bodů a trendové přímky lineární závislosti. Je zajímavé, že hodnota VE/VCO2 slope (25,6) odpovídá ventilační třídě I, i když je přítomna osci‑ lující ventilace (EOV). Přítomnost EOV signalizuje již větší abnormalitu ventilace odpovídající spíše ven‑ tilační třídě II až III. Je vidět, že různé prognostické ukazatele (zde VE/VCO2 slope a EOV) se mohou lišit. Pro upřesnění pomůže porovnání s hodnotou VO2peak. U tohoto pacienta bylo při dostatečném metabolickém vytížení (RERpeak = 1,17) dosaženo hodnoty VO2peak 15,2 ml.min–1.kg–1, což odpovídá 56 % refVO2max dle Wassermana, tedy středně významnému omezení maximální aerobní kapacity. Nízká maximální aerobní
kapacita koreluje s nízkou maximální pracovní kapacitou (Wpeak odpovídá 60 % refWmax). Celkově jsou tedy prognostické ukazatele (nízká hodnota VO2peak a přítomnost EOV) horší, než by odpovídalo ventilační třídě I dle VE/VCO2 slope.
3.5.2.2 Z ávislost VE na VCO2 v zotavovací (recovery) fázi spiroergometrického vyšetření V recovery fázi spiroergometrického vyšetření lze závislost VE na VCO2 graficky zobrazit a vypočítat regresní rovnicí VE/VCO2 slope rec. Hodnoty slope jsou v zátěžové a v recovery fázi stejného vyšetření často podobné (stejná ventilační třída). Regulace VE je nejspíše i v recovery řízena stejnými regulátory (PaCO2 a pH), tj. podobně jako v zátěžové fázi. Na velikost VE v recovery má vliv rychlost eliminace CO2 z tkání a rychlost úpravy metabolické acidózy. Na následujících obrázcích (obr. 3.5.6 a obr. 3.5.7; obr. 3.5.8 a obr. 3.5.9) jsou zobrazeny vždy dvojice grafů (zátěžová a recovery křivka). Grafy umístěné vedle sebe vizuálně imitují
100 Ukázka elektronické knihy