98
/
Dìtská klinická psychologie
CNS (vèetnì obnovy po kozených struktur), nebo ke zmìnám funkèním. Pøi funkèní úpravì jsou vytváøena nová alternativní neuronální spojení, funkce mù e být novì vybudována s vyu itím jiných, nepo kozených modulù . Pøirozená plasticita má v ak i v útlém vìku své hranice. Klinický nález pøitom u dìtí nekoreluje s velikostí èasné léze, ale i v pøípadì velmi rozsáhlých mozkových lézí se dítì mù e vyvíjet bez známek vìt ího posti ení, a naopak nìkteré velmi drobné léze mohou vést k tì kému defektu; také lokalizace léze je v dìtství ménì významná. Napøíklad po kození levé hemisféry v èasném vìku obvykle nevede k tak záva nému posti ení øeèi jako u dospìlých, proto e jiné èásti mozku mohou v èasných vývojových obdobích pøejímat funkci øeèových center. Uvádìny jsou i kazuistiky dìtí, u nich se øeè i po úplné levostranné hemisferectomii rozvíjela bez nápadností a celkový intelekt byl v rámci normy. U dospìlých vede posti ení levé hemisféry typicky k poruchám øeèi, verbální inteligence, bezprostøední pamìti a abstraktního my lení, posti ení pravé hemisféry pak k oslabení neverbálních intelektových výkonù, pamìti pro neverbální materiál a k poruchám percepènì-motorických funkcí. U dìtí je tento trend jen zhruba naznaèen a projevy po kození nebývají zdaleka tak jednoznaèné. U levohemisférové léze, pokud do lo k posti ení pøed 5. rokem vìku, nemusí být nutnì sní ena verbální inteligence, i kdy nìkdy bývá stí eno osvojování nových slov a dochází èastìji k rozvoji specifických poruch uèení (dyslexie). Souèasnì v ak velmi èasto dochází k naru ení funkcí pravohemisférových, pravá hemisféra pøebírá øeèové funkce na úkor neverbálního zpracování. Oslabení neverbálních schopností je pak stejnì èasté u lokalizovaných lézí pravo- i levohemisférových. Existuje v ak øada kognitivních funkcí, u nich se plasticita uplatòuje jen v minimální míøe to se týká pøedev ím funkcí, které se vývojovì uplatòují od nejútlej ího vìku a mají pøedem pøipravenou specifickou architekturu CNS, která omezuje mo né variace dal ího vývoje. Pøíkladem takové funkce je napøíklad poznávání oblièejù lidí; projevy poruchy jsou pak u dìtí i dospìlých prakticky shodné. Plasticita je pøedev ím reakcí na zøetelné místní po kození struktury, proto je také zaznamenán tzv. paradoxní efekt, kdy korelace míry funkèního posti ení s rozsahem léze má tvar køivky písmene U nejmen í následky mají støednì velké lokalizované léze. Zøejmì i proto se u difúzních posti ení CNS (napø. u encefalitid a meningitid) mù e plasticita uplatnit jen v malé míøe a vývojová prognóza je pak tím hor í, èím døíve v prùbìhu ivota k onemocnìní do lo, a s vìkem a ji dosa enou úrovní dovedností tedy vliv posti ení klesá. Zmínìná plasticita se tedy uplatòuje pøedev ím u strukturálních lézí, ale neprojeví se tam, kde se jedná o poruchy vývojové, tj. tam, kde nedo lo k po kození, ale mozková struktura byla od poèátku abnormním zpùsobem zalo ena (napø. u vývojových dysfázií, specifických poruch uèení apod.). Vztah vìku dítìte a organického posti ení je významný je tì z dal ího hlediska, jde o otázku, v kterém období vývoje se posti ení CNS klinicky projeví: Øada poruch se samozøejmì projeví ihned a porucha je v podstatì trvalá, i kdy mù e být postupnì alespoò èásteènì kompenzována. Existují v ak i pøípady, kdy se posti ení CNS neprojeví ihned, ale a tehdy, kdy vývoj dospìje na úroveò, na ní se dané kognitivní funkce aktualizují tak je tomu napø. typicky v pøípadì specifických poruch uèení. Mù e to platit ale i u nìkterých pøípadù vá nìj ího posti ení: napø. v pøípadì èasto uvádìné stagnace vývoje mezi 1. a 2. rokem ivota se nìkdy skuteènì jedná o vývojovou stagnaci èi regres podmínìný napø. metabolickým onemocnìním nebo nìjakým
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS277177
Psychologie nemocných a zdravotnì posti ených dìtí
/
99
typem neurodegenerativního onemocnìní, jindy v ak mù e jít o projev vrozeného posti ení CNS, kdy vývoj v senzomotorické fázi probíhal normálnì nebo alespoò bez vìt ích nápadností, ale v období 2. roku ivota nedochází k dostateènému rozvoji symbolických funkcí. Na druhé stranì jsou ov em nìkteré poruchy funkcí patrné v raných vývojových fázích, ale s vìkem spontánnì ustupují, nejèastìji v období okolo puberty: jde zejména o organicky podmínìnou hyperaktivitu a nìkteré obtí e prostorové orientace. Pokud jde obecnì o projevy organického posti ení CNS: shoda není jednoznaèná, ale vìt inou bývají u dìtí uvádìny jako nejobvyklej í, ale zdaleka ne ve v ech pøípadech se vyskytující poruchy: motorická neobratnost, poruchy pozornosti, poruchy prostorové a pravolevé orientace a hor í vizuální pamì , ne by odpovídalo celkové mentální úrovni. V dìtské psychiatrické populaci se uvádí, e dìti s organickým posti ením mívají více poruch aktivity (a ji ve smyslu hyper- nebo hypoaktivity), èastìj í jsou i poruchy øeèi a autoregulaèních funkcí. Mezi dìtmi s poruchami chování je pøitom udávána organická porucha a v 1/3 pøípadù. Organické posti ení se v ak v klinickém obraze mù e projevit i celou øadou dal ích obtí í (viz Pøílohu 1). PØÍLOHA 1 ZNÁMKY PRAVDÌPODOBNÉ ORGANICITY U DÌTÍ EXPRESIVNÍ FUNKCE Motorika: n n n n n n n n
hyperaktivita / hypoaktivita abnormity svalového napìtí (hypotonie, hypertonie) neobratnost pohybù, atypické pohyby a postury, inkoordinace, tøesy, mimovolní pohyby asymetrie (vèetnì asymetrie oblièejových svalù a gest pøi øeèi) atypická lateralita, smí ená dominance poruchy jemné motoriky a grafomotoriky poruchy orální motoriky (artikulace, jídlo, mimika) opakování pohybù, perseverace
Øeè a komunikace: n n n n n n
dysartrie, artikulaèní neobratnost expresivní dysfázie / afázie neplynulost øeèi, pomalé tempo øeèi poruchy prozódie abnormity nebo nedostateèný rozvoj neverbálních signálù (mimika, gesta, znaky) poruchy pragmatiky (u ití komunikaèních signálù v dialogu, pro sdílení informací a zájmù, vyjádøení pøání, udr ení sociálního kontaktu)
RECEPTIVNÍ FUNKCE Senzorika: n
n n n
percepèní poruchy (vizuální a sluchová percepce a diferenciace, taktilní a kinestetická citlivost, zvý ená nebo sní ená citlivost vùèi bolesti) vizuomotorické poruchy zhor ená pravolevá orientace neobvyklé epizodické senzorické zku enosti (napø. èichové, vidìní svìtel )
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS277177
100
/
Dìtská klinická psychologie
Porozumìní øeèi: n n n
nedostateèné porozumìní tónu hlasu, prozódii, mimice a gestùm problémy porozumìní pokynùm, názvùm, pojmùm; slovním vazbám, vìtám, souvìtím doslovné chápání øeèi (nerozumí metaforám, ironii, humoru)
MENTÁLNÍ AKTIVITA Bdìlost / aktivace: n n
nadmìrná nebo nedostateèná aktivace, regulace behaviorálních stavù pomalé psychomotorické tempo
Pozornost: n
krátký rozsah pozornosti, patná koncentrace, výdr pozornosti, odklonitelnost
Exekutivní funkce: n n n
porucha plánování, malá cílesmìrnost sní ená flexibilita, poruchy pøepínání pozornosti, perseverace nedostateèná kontrola impulzù
ZPRACOVÁNÍ INFORMACÍ Kognitivní poruchy: n
n n n
intelektový deficit, porucha usuzování a øe ení problémù, konceptuální obtí e (konkrétní, rigidní a nepøesné my lení, vázne abstrakce, analýza a syntéza, integrace) specifické poruchy uèení (dyslexie, dyskalkulie) poruchy øeèi (obsahová nepøesnost, obtí e hledání slov, agramatismy) poruchy pamìti (krátkodobé i déledobé, vizuální i sluchové; anticipace budoucího dìní)
EMOÈNÍ A SOCIÁLNÍ PROJEVY Emoce: n n n n n n
sní ená frustraèní tolerance emoèní labilita, impulzivita, drá divost, agresivita plaètivost, ztráta kontroly emocí afektivní záchvaty (vztek, strach, panika) úzkost (panické reakce) a deprese nezøetelnost a abnormity vyjadøování emocí
Sociální obtí e: n n n n n
nedostateèná sociabilita interpersonální obtí e, poruchy sociálního porozumìní nezralost (napø. regrese k dìt tìj ím formám chování), sociální neobratnost negativismus a antisociální chování abnormity hry
Osobnostní projevy: n n n
naru ené sebepojetí, naru ené pojetí vlastního tìla nebo tìlesného schématu zmìny osobnosti (napø. døíve poøádné dítì se stane nepoøádným a neupraveným) hypochondrické obavy, kompulzivní tendence
Ukázka elektronické knihy