13
Vnitřní lékařství v kostce V diagnostice ischemické choroby dolních končetin je duplexní sonografie metodou první volby po klinickém vyšetření a dopplerovském měření kotníkových TK. Její předností oproti angiografii, která i nadále zůstává zlatým standardem pro rozvahu o další léčbě (perkutánní transluminální angioplastika – PTA, lokální trombolýza, stentování, cévní chirurgie), je menší ekonomická náročnost, neinvazivnost a nepřítomnost radiační zátěže a v neposlední řadě také vyhnutí se použití kontrastní látky (zatížení ledvin, alergie).
13.1.7 Akutní tepenné uzávěry Náhlý uzávěr tepny (častěji embolií, méně často trombózou) je doprovázen spazmem tepny. Příznaky a průběh tohoto onemocnění jsou dány jednak průsvitem uzavřené tepny, jednak funkcí kolaterálního oběhu. Asi u poloviny nemocných vznikne akutní ischemický syndrom (akutní kritická ischemie), který je charakterizován prudkou silnou bolestí, chladem, bledostí kůže (později mramorováním, cyanózou, ekchymózami), poruchou hybnosti, citlivosti a reflexů, chyběním pulzací, zkolabováním povrchových žil, narůstáním obtíží a celkovými příznaky. Neléčený ischemický syndrom vede ke gangréně.
13.1.8 Syndromy horní hrudní apertury U těchto syndromů dochází k intermitentní kompresi nervově-cévního svazku pro horní končetinu a z toho vyplývajícím obtížím. Při vyšetření hodnotíme oslabení až vymizení pulzace na a. radialis, šelest v oblasti klíční kosti, změny barvy a parestezie při útlaku a. subclavia vyvolaném změnou polohy horní končetiny, popřípadě hlavy. Sama pozitivita symptomů při polohových testech ale ještě neznamená onemocnění. Tyto syndromy mohou být přítomny i u zdravých osob. Někdy k jejich klinickému projevu vede práce, při níž se odchylka uplatňuje (např. hyperabdukce). Testy nejsou specifické a spolehlivá lokalizace místa komprese je obtížná. Jejich pozitivita však může přispět k vysvětlení některých úporných obtíží. Skalenový syndrom (útlak mezi m. scalenus anterior et medius a prvním žebrem) prokazujeme například Adsonovým manévrem. Nemocný sedí, ruce má na kolenou a hlavu v záklonu otáčí k postižené končetině. Podobný je nález i u syndromu krčního žebra. Kostoklavikulární syndrom (útlak mezi klíční kostí a prvním žebrem) se projeví při vojenském postoji v pozoru s rameny tlačenými dolů. Hyperabdukční syndrom (útlak mezi klíční kostí a prvním žebrem a malým prsním svalem) hodnotíme při hyperabdukci paže a zvýraznění dosáhneme otočením hlavy na opačnou stranu.
13.2 Vyšetření žil Nejčastějším onemocněním žilního systému jsou degenerativní choroby – primární varixy – křečové žíly. Nejvýznamnějšími chorobami žil (speciálně dolních končetin) jsou chronická žilní nedostatečnost a venózní trombotická choroba. Chronická žilní nedostatečnost (CVI) je stav podmíněný chronickou žilní hypertenzí a refluxem a doprovázený vznikem trofických kožních změn a vývojem „sekundárních“ varixů. Její hlavní příčinou 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS273910
Vyšetření obvodových cév
13
je stav po žilních trombózách, pak se nazývá posttrombotický syndrom. Klinicky se projeví stadii C4–C6 klasifikace CEAP (viz dále).
13.2.1 Anamnéza V rodinné anamnéze se zaměřujeme na výskyt varixů, protože na jejich vzniku se uplatňuje vrozená méněcennost struktur žilní stěny (např. výběr méně vhodného kolagenu 3). V osobní anamnéze pátráme po přítomnosti onemocnění sdružujících se s varixy (kýly, hemoroidy, ploché nohy). Dále má význam údaj o zaměstnání spojeném s dlouhým stáním, zvedáním těžkých břemen a rovněž o stavech zvyšujících nitrobřišní tlak. Obtíže nemocných nejsou zdaleka tak typické jako u ICHDK a jejich charakter a velikost neodpovídají stupni postižení. Patří k nim bolest v dolních končetinách při delším stání, stupňující se během dne, podobně jako otok. Někteří nemocní trpí v noci křečemi. Důležité je odlišení chronické žilní nedostatečnosti (sekundárních varixů), které plní funkci kolaterál vznikajících při žilních trombózách. Zde je kromě údajů o prodělané žilní trombóze či „zánětu žil“ významný také údaj o familiárním výskytu tromboembolických stavů jako důsledku nedostatku inhibitorů krevního srážení. Předpokládat musíme i klinicky němou formu žilních trombóz po operacích či úrazech léčených fixací, méně často po porodu.
13.2.2 Vyšetření žil pohledem Nemocného vyšetřujeme ve stoje a vleže. Pohledem hodnotíme přítomnost, lokalizaci a velikost varixů. Primární varixy se vyskytují pouze na dolních končetinách. Nejčastěji jsou lokalizovány v průběhu kmene a větví v. saphena magna a v. saphena parva. Kolaterály na horních končetinách můžeme pozorovat v oblasti ramene, nad klíční kostí a pod ní (při trombóze v. subclavia), na břiše, zvláště laterálně (při trombóze dolní duté žíly), v podbřišku, nad stydkou sponou a v třísle (po trombóze pánevních žil) a konečně na dolních končetinách, kde jsou v podobě nepravidelně uspořádaných varixů s vícečetnými nedomykavými spojovacími žilami (vyklenutí nad insuficientní spojkou, ve fascii lze hmatat otvor). Všímáme si venektázií, které při nepřítomnosti jiných projevů žilního onemocnění představují pouze kosmetickou závadu („košťátka“). Většinou se s nimi setkáváme jak u primárních varixů, tak u stavů po žilní trombóze, zejména v oblasti vnitřního kotníku. Hodnotíme změny na kůži, jimiž jsou petechie, pigmentace, venostatický ekzém, indurace, hyperkeratóza, bílá atrofie a bércový vřed. Všímáme si zánětlivých změn v průběhu varixů, ale i mimo ně. Posuzujeme otok, jeho velikost a kvalitu. Otok elastický, do kterého nelze vytlačit důlek, bývá při chronické lymfatické nedostatečnosti.
13.2.3 Vyšetření žil pohmatem Pohmatem posuzujeme kvalitu varixů, jejich případnou zánětlivou infiltraci, insuficienci spojek, kvalitu kůže, přítomnost otoku, teplotu kůže (nad varixy je vyšší i za nepřítomnosti zánětu). 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS273910
13
Vnitřní lékařství v kostce K posouzení míry žilního postižení je možné se řídit klinickou částí klasifikace CEAP: chronická venózní insuficience (CVI) – klasifikace – CEAP (C – klinika, E – etiologie, A – anatomie, P – patofyziologie). Klinické třídy (C) klasifikace CEAP (a – asymptomatické, s – symptomatické): • C0 – žádné viditelné ani hmatatelné známky žilního onemocnění, • C1 – teleangiektázie, retikulární žíly, změny kolem kotníků, • C2 – křečové žíly (varixy), • C3 – otoky bez kožních změn, • C4 – kožní změny provázející žilní onemocnění (pigmentace, ekzémy, lipodermato skleróza), • C5 – kožní změny (C4) se zhojenými ulceracemi, • C6 – kožní změny (C4) s aktivními ulceracemi.
13.2.4 Funkční vyšetření žilního systému Žilní systém na dolních končetinách představují žíly hluboké a povrchové. Hluboké žíly doprovázejí stejnojmenné tepny a v oblasti bérce jsou zdvojené (v. femoralis superficialis et profunda, v. poplitea, vv. tibiales anterior et posterior, vv. fibulares). Povrchový žilní systém zastupuje v. saphena magna na vnitřní ploše končetiny, ústící do v. femoralis, a v. saphena parva na zadní a zevní ploše bérce, ústící většinou do v. poplitea. Uložení povrchových žil v poměrně řídkém podkožním vazivu je jednou z příčin, proč se varixy vytvářejí na nich a nikoliv na žilách hlubokých, které jsou obklopeny pevnou vazivovou pochvou. Třetím systémem jsou spojovací žíly (vv. communicantes, perforátory, spojky), kterých je značný počet a jen některé z nich jsou konstantní. Pro žíly je charakteristická přítomnost chlopní, které jsou nejpočetnější v distálních partiích bérců. Jsou přítomny v ústích v. saphena magna et parva, chlopněmi jsou opatřeny také spojovací žíly. Funkce chlopní spočívá v usměrňování proudu žilní krve ze žil povrchových do hlubokých a směrem do dolní duté žíly. Jejich nedostatečnost (při primárních varixech – rozšíření průměru žíly a následné nedoléhání jinak nepoškozených chlopní; po rekanalizaci žilní trombózy, kdy dochází k přímému poškození chlopní) způsobuje jednak regurgitaci krve z vyšších etáží žilního řečiště do nižších, jednak obrácení směru toku krve spojovacími žilami. Vznikající dočasná žilní hypertenze vede k projevům chronické žilní nedostatečnosti. Na horních končetinách jsou hluboké i povrchové žíly rovněž opatřeny chlopněmi. Trendelenburgova zkouška umožňuje posoudit funkci chlopní v ústí v. saphena magna et parva a funkci přímých konstantních spojek. Při modifikaci se třemi škrtidly nemocnému s varixy vleže zdvihneme vyšetřovanou končetinu. Po vyprázdnění povrchových žil přiložíme škrtidlo pod tříslo, další nad koleno a poslední pod koleno. Při postavení hodnotíme rychlost náplně žil na bérci. Plnění do 30 sekund svědčí pro insuficienci perforátorů. Pokud se varixy na bérci nenaplní, uvolníme škrtidlo pod kolenem. Hodnotíme náplň na vnitřní ploše bérce, k níž dochází při insuficienci spojky pod kolenem; na zadní a zevní ploše bérce se plní varixy při insuficienci v. saphena parva. Náplň varixů při uvolnění škrtidla nad kolenem prokazuje insuficienci spojky v Hunterově kanálu a náplň varixů při uvolnění škrtidla pod tříslem svědčí o insufi cienci ústí v. saphena magna. 100 Ukázka elektronické knihy