2
Ošetřovatelství v chirurgii I Ošetřovatelské intervence ■■ Sleduj žilní kanylaci podle platného standardu a prováděj hodnocení podle stupnice Maddona. ■■ Sleduj místo vstupu a okolí drénu. ■■ Sleduj průchodnost a funkčnost drénu. ■■ Sleduj množství a charakter sekrece z drénu. ■■ Sleduj subjektivní pocity pacienta. ■■ Informuj pacienta o nutnosti nahlášení všech pociťovaných změn. ■■ Sleduj fyziologické funkce. ■■ Zajisti ošetření invazivních vstupů podle platného standardu (zásady asepse, vhodné typy krytí). ■■ Veď platnou dokumentaci. Třída Tělesné poškození Narušení integrity kůže – 00046 Cíl: Rány se hojí per primam. Ošetřovatelské intervence ■■ Sleduj prosakování sterilního krytí. ■■ Sleduj okolí rány. ■■ Sleduj průběh bolesti. ■■ Asistuj lékaři při převazu rány za dodržení zásad asepse. ■■ Dokumentuj stav a ošetření rány. Třída Termoregulace Hypertermie – 00007 Cíl: Udržet teplotu v mezích normy. Ošetřovatelské intervence ■■ Zajisti aplikaci léků podle ordinace lékaře. ■■ Zajisti dostatek tekutin. ■■ Monitoruj v pravidelných intervalech tělesnou teplotu. ■■ Sleduj účinky léků a informuj lékaře. ■■ Sleduj laboratorní výsledky vyšetření. ■■ Zajisti dostatek kyslíku. ■■ Podporuj ochlazování pacienta.
Doména 12 Komfort Ošetřovatelská anamnéza ■■ zkušenosti pacienta s bolestí a jejím zvládáním ■■ předchozí bolest – čas, intenzita, lokalizace, etiologie ■■ prožité události způsobující fyzickou nebo emoční bolest ■■ předchozí problémy spojené s nauzeou (anestezie) 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS271804
Chirurgie krku, štítné žlázy, hrudníku a mléčné žlázy
2
Posouzení aktuálního stavu ■■ Pacient pociťuje bolest v oblasti traumatu hrudníku a zlomeniny předloktí PHK. ■■ 1 amp. Novalginu – bolestivost se do 30 min snížila. ■■ Zaujímá Fowlerovu polohu. Testy, škály, vyšetření: škála intenzity bolesti Třída Tělesný komfort Akutní bolest – 00132 Cíl: U pacienta dojde ke zmírnění bolesti. Ošetřovatelské intervence ■■ V pravidelných intervalech sleduj výskyt bolesti u pacienta (lokalizace, charakter). ■■ Zhodnoť intenzitu bolesti na škále. ■■ Všímej si neverbálních projevů pacienta. ■■ Doporuč pacientovi úlevovou polohu. ■■ Podávej analgetika podle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek. ■■ Veď předepsanou dokumentaci (záznam bolesti).
Kontrolní otázky
1. Popiš anatomii a fyziologii hrudníku, plic, HK. 2. Uveď nejčastější komplikace zlomenin. 3. Vysvětli podstatu Bülauovy drenáže. 4. Stanov nejdůležitější problémy v doméně Aktivita/odpočinek. 5. Zopakuj si zásady oxygenoterapie a možnosti aplikace kyslíku.
2.4
Ošetřovatelský proces u pacienta/tky s onemocněním prsu
Současný stav onemocnění
Onemocnění ženského prsu je v poslední době poměrně častým jevem, zatímco výskyt podobného onemocnění u mužů je vzácný, ale statisticky ne zcela zanedbatelný. Jedná se o nejčastější nádorové onemocnění žen u nás. Ohroženou skupinou jsou zejména ženy v produktivním věku. Závažnost onemocnění vyžaduje náročnou léčbu, často doplněnou onkologickou terapií, přičemž žena je vystavena riziku četných komplikací. Důležitou roli sehrává i psychický stav pacientky a podpora okolí. Anatomie Mléčná žláza (glandula mammaria) je párová laločnatá žláza uložená v tukovém polštáři na přední ploše hrudníku. U dospělých žen vyklenuje vlastní žláza kůži a vytváří vyvýšeninu – prs (mamma). Základem mléčné žlázy je 15–20 laloků rozdělených do řady drobných lalůčků tvořených žlázovými buňkami. Vývody několika lalůčků se spojují do společných mlékovodů a ty ústí na prsní bradavce 15–20 drobnými otvory. Na vrcholku je okrouhlý prsní dvorec, v jehož středu vyčnívá prsní bradavka. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS271804
2
Ošetřovatelství v chirurgii I Plně vyvinutá a funkce (laktace = tvorba mléka) schopná je mléčná žláza až v závěrečné fázi těhotenství. Rozdělení onemocnění Záněty Nespecifické ■■ mastitis puerperalis (nozokomiální infekce vyskytující se většinou krátce po porodu v souvislosti s kojením) ■■ mastitis nonpuerperalis (vzácný typ vyskytující se ve věku 20–40 let) ■■ absces prsu (lokalizovaná palpační bolestivost s fluktuací) Specifické ■■ tuberkulóza (tuhý, nebolestivý, pohyblivý infiltrát v prsu) ■■ aktinomykóza (vzácné onemocnění vyvolané anaerobními aktinomycetami, často jako metastatické onemocnění jiné části těla) Nádory Benigní ■■ intraduktální papilom – výskyt solitárně nebo mnohočetně, 2–3 mm velký, stopkatý ■■ fibroepitelové nádory – dobře ohraničené, pohyblivé proti spodině ■■ fibroadenom – pohyblivý, nebolestivý, od 3 mm do 5 cm, převážně u mladších žen ■■ obrovský fibroadenom – hormonálně závislý, výskyt v adolescentním nebo perimenopauzálním období ■■ fyloidní nádor – rychle roste, často recidivuje, výskyt v perimenopauzálním období Maligní: karcinom mléčné žlázy (nejčastější malignita u žen) Patofyziologie Existují 3 základní formy karcinomu ženského prsu: ■■ karcinom infiltrující – neostře ohraničený uzel, nejčastější forma, rychle progreduje, často dochází k retrakci bradavky, fixaci a změnám kůže, hojně metastazuje do axilárních uzlin, většinou chirurgicky neléčitelný ■■ ohraničené karcinomy – komedonový karcinom (roste pomalu, obvykle ve středu prsu), papilární adenokarcinom – drolivá konzistence, solidní (želatinózní) karcinom – vzácný, vyskytuje se zejména u starších žen ■■ karcinomy z vrstveného epitelu – Pagetův karcinom bradavky Etiologie Silné rizikové faktory ■■ expozice v ionizujícím záření ■■ benigní onemocnění prsu – cysty, adenomy, fibromy, hyperplazie prsní žlázy ■■ pozitivní rodinná anamnéza, dědičná dispozice ■■ karcinom prsu v osobní anamnéze 100
Ukázka elektronické knihy