2. Amplifikovaná (zdůrazněná) reflexe. Terapeut zopakuje to, co mu pacient řekl, ale v poněkud přehnané formě, například když pacient tvrdí: „Moje žena ráda zveličuje. Ve skutečnosti to není tak hrozné.“ Terapeut může reagovat: „Takže vaše žena nemá vůbec žádný důvod, aby si kvůli tomu dělala starosti.“ Důležitý je tón hlasu – tyto výroky nesmějí mít formu sarkasmu, musí být sděleny fakticky a vyjadřovat podporu tomu, co pacient říká. 3. Dvoustranná reflexe. Terapeut nejdříve zopakuje to, co pacient říká, pak doplní i druhou stranu jeho ambivalence (na základě toho, co pacient řekl již dříve). Například na pacientův výrok: „Vím, že byste chtěl, abych úplně přestal pít, ale já přece nejsem žádný alkoholik!“ může terapeut reagovat: „Je vám jasné, že pití u vás vyvolává mnoho problémů, ale nechcete být považován za alkoholika. To vás uráží.“ 4. Změna zaměření rozhovoru. Když terapeut zjistí, že pacient odmítá o určitém tématu hovořit nebo že určité téma u něj vyvolává odpor, může změnit téma rozhovoru a zaměřit se na to, co pacient bez odporu přijímá. 5. Souhlas s určitým posunutím významu. Terapeut souhlasí s tím, co pacient říká, ale doplní to dalšími údaji, které význam pacientova tvrzení posunou. Pacient: „Taky byste chodil do hospody, kdyby vám manželka pořád nadávala.“ Terapeut: „To, co říkáte, je velmi důležité. Máte pravdu, že problémy nikdy nejsou tak jednoduché, že by za všechno mohl jeden člověk. Pití alkoholu často souvisí s tím, jak si lidé v rodině rozumějí.“ 6. Zdůraznění osobní volby a odpovědnosti pacienta. Terapeut zdůrazňuje, že jediný člověk, který rozhoduje o tom, co se nakonec stane, je pacient sám. Terapeut může například říct: „Co s tím uděláte, je pouze a jen na vás. Jestli se rozhodnete pokračovat a dělat to dál, nikdo vám v tom nemůže zabránit.“ 7. Přerámování. Terapeut může pozměnit význam některých argumentů, které pacient uvádí na podporu svých tvrzení. Například pacientovo tvrzení, že není alkoholik, protože dokáže hodně vypít, než se opije, může terapeut přerámovat jako příznak vysoké tolerance vůči alkoholu a na analogii s vysokou tolerancí vůči bolesti ukázat, v čem je nebezpečná. 8. Terapeutický paradox. Terapeut může ve skupině pacientovi říci, že jej přesvědčil, že změna není možná a že opravdu v současné době zůstane v pacientově životě všechno při starém. Nesmí to ale říkat zlostně či poraženecky. Tón musí být věcný a klidný: „Probrali jsme spolu vaše problémy a možnosti, jak byste je mohl řešit. Jak se ukázalo, žádná z možností, o kterých jsme spolu mluvili, vás neoslovila. Zdá se mi, že je pro vás v této chvíli snazší nechat věci tak, jak jsou, a ne se snažit o nějakou změnu. Máte pravdu v tom, že nemá cenu vynakládat spoustu úsilí a času, když vám vaše problémy zase tolik nevadí. Bude nejspíš lépe, když to teď necháme, jak to je.“ 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS271414
Mikroterapeutické zásahy, jimiž toho můžeme dosáhnout: • Přenášením odpovědnosti zpět na pacienta vyzdvihováním, že on sám se rozhodl účastnit se skupiny. • Normalizováním pochybností a zdůrazňováním důležitosti udržet si otevřenou mysl a zkoušet různé strategie. • Zdůrazněním důležitosti domácích úkolů a empirického základu KBT přístupu. • Povzbuzováním postoje „počkejte a uvidíte“ (podobně „co můžete ztratit?“). • Soustředěním člena skupiny na jeho vlastní pocity a zážitky. • Přezkoumáním překážek, které mohou stát v cestě zapojení do skupinového dění.
3.4 Yalomovy faktory a skupiny KBT
Skupinová kognitivně‑behaviorální terapie
Terapeut může také své návrhy, jak dosáhnout určité změny, uvést výroky typu: „Asi vám to bude připadat příliš obtížné, ale třeba byste mohl zkusit…“ Tento přístup by měl být spojen s vyjádřením empatie a pochopení pro ambivalenci, která vyvolává neshodu mezi cíli členů skupiny a jejich současným chováním.
Zdá se, že řada Yalomem popsaných faktorů, které jsme již uvedli, se zřetelně projevuje také v rámci skupinové KBT (Yalom, 1995), i když existuje řada podstatných rozdílů mezi tradičním skupinovým procesem a KBT modely intervence. Probereme si teď, jak skupinové faktory popsané Yalomem fungují v KBT skupině. V prvním kroku KBT při léčbě specifických psychických poruch pacient poznává model svých potíží (zpravidla pomocí psychoedukace nebo řízeného objevování) a zdůraznění možnosti změny (Praško, Možný, Šlepecký /eds/., 2007). Na mnoha psychiatrických pracovištích jsou informace o účinnosti KBT dostupné buď v písemné podobě, nebo je terapeut probírá v době přípravy na skupinu. Tento počátek může být zásadní pro probuzení naděje a rovněž pro podání faktických informací. Účastníci skupiny jsou seznámeni s modelem svých potíží, který jednak vysvětluje jejich stav, jednak jim nabízí pochopení jejich problémů a současně předkládá i systematický a logický způsob, jak mohou své utrpení zmírnit nebo odstranit. V KBT přístupu se psychoedukace prolíná se strategiemi změny; například vysvětlení bio-psycho-sociálního modelu úzkosti zároveň ukazuje, že změna jedné oblasti psychiky (např. změna obsahu myšlenek) ovlivňuje a mění i ostatní sféry psychiky, tedy emoce, zjevné chování i tělesné reakce, proto vede k odlišným důsledkům (Greenberger, Padesky, 1995; Praško, Možný, Šlepecký /eds./, 2007). Skupina by 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS271414
měla často zdůrazňovat možnosti pozitivní změny. Naději lze posílit i rozborem vzorových situací, například popisem případů jiných lidí, kteří překonali podobné problémy díky využití stejného typu intervencí. Dalším faktorem skupinového procesu, který může v KBT sehrát významnou úlohu, je univerzálnost. Setkání pacientů se specifickými poruchami je často první příležitostí, kdy se lidé trápící se podobnými problémy mohou setkat a své potíže sdílet. Platí to zejména u poruch, které jsou méně časté, například u obsedantně-kompulzivní poruchy, ADHD, poruchy osobnosti nebo poruch, které jedince izolují, jako je schizofrenie či sociální fobie. Podobně někteří pacienti, kteří špatně přijímají, případně dokonce popírají příčiny svých potíží nebo si neuvědomují dostatečně vlastní prožívání, jsou schopni podobné fenomény zahlédnout ve skupině a začít je vnímat i u sebe. Jedinci se sociální fobií se často cítí izolováni nejen kvůli svým potížím, ale také proto, že jsou přesvědčeni, že druzí lidé takové problémy nemají. Navíc je méně pravděpodobné, že se dokážou podělit se svými zkušenostmi s ostatními nebo s nimi zacházet v běžných společenských situacích. V počátečních fázích skupinové KBT práce pacienti často otevřeně vyjadřují své překvapení, že jiní lidé ve stejném čase a na stejném místě mají stejné problémy a rozhodli se na nich pracovat ve skupině. Univerzálnost lze tedy posílit tím, že členové skupiny popíší své vlastní potíže a něco ze své vlastní minulosti. Po úvodu a podání základních autobiografických údajů některý člen skupiny často vyjádří překvapení, a někdy dokonce nedůvěru, že jednotlivci s tak rozdílnou minulostí mohou trpět stejnými problémy. Toto zjištění a pocit sounáležitosti, které jsou předávány přes zkušenosti jiných členů, se zdají být velmi užitečné při přípravě půdy pro uvedení konkrétnějších KBT strategií a pomáhají vytvořit prostředí, které podporuje soudržnost na následujících setkáních. Ve chvíli, kdy skupina začíná používat specifické KBT metody, jako je například kognitivní restrukturalizace, nácvik sociálních dovedností nebo práce s imaginací, začnou se objevovat další skupinové faktory, které lze využít k podpoře učení a změny. Skupina nabízí řadu příležitostí k vyjádření altruismu, kdykoliv se uvede nová metoda. V případě sbírání důkazů terapeuti typicky používají sokratovský dialog na příkladu jednoho člena skupiny. Terapeuti se ptají jednak na fakta, která konkrétní myšlenku podporují, jakož i na skutečnosti, které jí odporují. Členové skupiny jsou zpravidla povzbuzováni, aby sami kladli otázky, což připravuje půdu pro vzájemný altruismus. Při kladení otázek navzájem si členové skupiny mohou pomoci získat nové informace nebo vidět události a myšlenky ve svém životě různým způsobem. Zjevný prospěch z těchto různorodých pohledů má samozřejmě nejen frekventant skupiny, jehož příklad se rozebírá, ale i členové skupiny, kteří tyto užitečné otázky kladou, 100 Ukázka elektronické knihy