7
Maligní onemocnění, psychika a stres
V roce 2003 ještě nebylo dokončeno tolik klinických studií zkoumajících vliv chronického stresu a vliv psychosociálních faktorů na vznik nemocí, jako máme k dispozici v současnosti. A úkolem následujícího textu je shrnout v roce 2019 dostupné odborné publikace, které analyzují vliv psychických faktorů typu chronického stresu a deprese na vznik maligních chorob, protože těmto vlivům nebyla dříve přiznána taková důležitost, jako je tomu dnes. Tab. 7.1 Podíl nádorové mortality (v rozvinutých zemích) přisuzovaný vlivu specifických faktorů nebo skupině faktorů dle různých pramenů. Z uvedeného je vidět, že jednotlivé epidemiologické analýzy přinesly velmi podobné informace. Pokud se týká profesionální expozice, ta může značně postihnout určitou nevelkou skupinu pracovníků, ale díky jejich malému počtu zůstává číslo charakterizující riziko profesionální expozici v celé populaci nízké. Faktor
Podíl jednotlivých zevních příčin na nádorové mortalitě (%) Montesano 2001 (2) 1
Doll 1981 (3) 0,5–3
Heath 2001 (4) 1 (0,5–2)
tabák
30
25–40
30 (25–40)
strava a výživa, včetně obezity
35
10–70
35 (20–60)
alkohol
5
2–4
3 (2–4)
nízká pohybová aktivita*
5
infekce profesionální expozice reprodukční faktory (sexuální chování) ionizující a UV záření znečištění životního prostředí (vody a vzduchu) geografické vlivy přírodní fyzikální vlivy potravinářská aditiva
5 3 3
1–20 2–8 1–13
4 (2–8) ? 7 (1–13)
2 2
1–5
2 (1–5)
–
2–4
lékařské procedury
3 (2–4) 1 (0,5–2)
*pouze přímý efekt, bez příspěvku k obezitě
7.2
Základní informace o stresu
7.2.1
Stres neboli general-adaptation-syndrome (GAS)
Stres (angl. stress = tlak, namáhání) je termín pro situaci, kdy živý organismus vystavený zátěži (stresorům) aktivuje obranné reakce, které mají za cíl zachování homeostázy a zabránění poškození nebo smrti organismu. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS269940
Vliv chronického stresu a psychické nepohody na vznik nemocí
7
Stresorem je podnět, na který organismus reaguje stresovou reakcí. Stresorem mohou být jak fyzikální a biologické faktory, tak psychické faktory. Stresovou reakci můžeme definovat jako souhrn fyzických a duševních reakcí na zátěž. Dlouhodobá stresová reakce organismu představuje zdravotní riziko. Termín stres zavedl do medicíny v padesátých letech 20. století Hans Selye pod názvem stress, general-adaptation-syndrome (GAS). Popsal ho jako obecnou odezvu na jakoukoliv výrazně působící zátěž – fyzickou nebo psychickou. Při stresu se uplatňují obranné mechanismy, které umožňují přežití organismu vystaveného nebezpečí. Hans Selye popsal tři stadia: 1. stadium alarmu 2. stadium rezistence 3. stadium vyčerpání (5, 6) V roce 1975 Hans Selye připojil následující dělení. • eustres – pozitivní zátěž, která v přiměřené míře stimuluje jedince k vyšším anebo lepším výkonům a vede k pozitivnímu rozvoji jedince • distres – nadměrná zátěž, která může jedince poškodit a vyvolat onemocnění či dokonce smrt Podrobně téma stres, eustres a distres analyzuje Honzák R, a kol. 2008 (7). Pozor na terminologii! Příjemně prožívaný stres neznamená neškodný či dokonce prospěšný. I příjemně prožívaný stres (euforie u workoholiků) často vede k poruchám typickým pro stres, například k infarktům. Stejně tak nepříjemně prožívaný stres často objektivně zachraňuje život (např. útěk před požárem). Proto je třeba vždy dávat pozor, zda autor té které knihy používá termín eustres ve smyslu zdravotně prospěšný stres, nebo ve smyslu příjemně prožívaný stres anebo tento důležitý pojmový rozdíl vůbec nepostihuje. Ilustrujeme příklad příjemně prožívaného stresu či absenci pocitu stresu na mladé slečně (28 let) s neoperabilní formou Castlemanovy nemoci lokalizované v mediastinu. Chtěla časem otěhotnět, a tak jsme ji léčili kombinací rituximabu a dexametazonu bez cytostatik. Po 8 měsících léčby se dostala do velmi dobré parciální remise dle laboratorního a FDG-PET/CT vyšetření. Při kontrolách se pacientka i její matka ptaly, zda nepomohou různé „zázračné“ doplňky výživy typu jihoamerické houby ap., za které byly ochotny zaplatit nemálo. Informaci, že na její imunitu má větší vliv zdravý životní styl než tyto produkty, nechtěly přijmout. Pacientka říkala, že ji velice baví práce v rodinné potravinářské firmě, která obnáší v pracovní dny zahájení práce ve 2 hodiny po půlnoci a konec práce dopoledne. A při této pracovní době žije normálním společenským životem se svými vrstevníky, kteří ale mají normální cirkadiální rytmus, a hledá mezi nimi vhodného partnera. Pacientka musí mít tedy narušený cirkadiální rytmus, což je jistě zatěžující a způsobuje to stresovou situaci v organismu s dopadem na imunitní systém. Ale protože ji práce baví a prožívá ji příjemně, nepřipouští, že tento životní styl nesvědčí její imunitě. A kdo jiný by měl zabránit recidivě Castlemanovy nemoci než imunitní systém pacientky? Na druhou stranu se živit nějak musí. Lidé vnímají stres negativně hlavně, když je dlouhodobý a není kompenzovaný. Negativní důsledky se projevují obzvláště, když není v silách člověka situaci zvrátit. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS269940
7
Maligní onemocnění, psychika a stres
V literatuře je možné najít více definicí stresu, my se přidržíme klasické koncepce (5, 6). Z výše uvedeného je zřejmé, že v literatuře koluje několik různých definic stresu, autoři ve svých pracích s nimi pracují často nedbale. Nejsou definovány jednotky, v nichž by šlo stres měřit, nebo laboratorní parametry, které by měřily jeho intenzitu. Obecně jde sílu motivace měřit jen vztažně, když jsou dvě motivace v konfliktu, můžeme pozorovat, která je silnější. Například, když kuřák onemocní maligním nádorem, co je u něho silnější motivací – zdraví nebo požitek z kouření? Vidíme totiž na záchodcích v nemocnici, jak pacienti vyfukují kouř z okénka. Kromě této vztažné metodologie neumí psychologie kvantifikovat motivaci či sílu stresu číselně v nějakých jednotkách.
7.2.2
Patofyziologie stresové reakce
Pokud informace přicházející ze smyslových orgánů do mozku a mozek je vyhodnotí jako „ohrožení“, ihned aktivuje komplexní stresovou reakci. Cílem stresové reakce je vypnout systémy, které nejsou v tu chvíli zásadně důležité a zbytečně by spotřebovávaly energii, kterou je třeba přesměrovat do svalového systému, na němž závisí, zda ohrožený člověk vyhraje fyzický boj či zda se mu podaří utéci nepříteli nebo zda se mu podaří obstát v kritické situaci. Prvními rozpoznanými a i dnes stále základními stresovými hormony jsou kortisol a adrenalin. Do patofyziologie dlouhodobého stresu zasahují mimo klasické stresové hormony (adrenalin a kortisol) další působky, neuropeptidy, substance P, ghrelin a opioidní peptidy, tedy i specifické neurotransmitery (8–11). Hlavní stresové hormony, adrenalin a kortisol, zvyšují krevní tlak, zvyšují koncentraci glukózy v krvi i koncentraci tuků a zvyšují svalový tonus. Vše s účelem maximalizovat prokrvení svalů a zásobení svalů zdroji energie a kyslíkem, a tak maximalizovat jejich výkon, na němž může záviset zachování života, vítězství v boji. Akutní stres také výrazně zvyšuje práh pro vnímání bolesti s cílem minimalizovat vnímání bolesti, které by rušilo bojovou aktivitu či útěk. Při boji či útěku není čas na stolici, proto se peristaltika zpomalí. To ale neplatí vždy, dle reakce trávicího systému na stres lze dělit lidi na ty, co ve stresu trápí zácpa, a ty, které při stresové situaci trápí průjem. Stresová reakce má podobný účel jako vypínání světel v kabině letadel při startu nebo přistání, kdy maximum energie je třeba na řízení letadla, na boj letadla s nárazovým větrem před dosednutím na přistávací dráhu. I u člověka se ve stresu vypínají všechny pro tuto chvíli zbytečné funkce, které by ve chvíli ohrožení ubíraly energii, jako je růst, sexuální funkce, trávení potravy i průchod trávené potravy střevem a aktivita imunitního systému. Stres je selekčním tlakem, který vedl k tomu, že v evoluci strunatců se úspěšně prosazovaly geny těch, kterým právě stresová reakce pomáhala přežít, rozmnožit se, ochránit své potomstvo (11). Akutní stresová reakce se udržuje v lidském genomu, ale i genomu jiných savců, protože představuje z evolučního hlediska adaptaci na život ohrožující situace, které od člověka vyžadují rychlou a nadprůměrně energickou reakci. Vzhledem tomu, že v život ohrožujících situacích (setkání se šelmou) spíše přežívala zvířata a následně 100 Ukázka elektronické knihy