Kardiovaskulární onemocnění
zůstává renální arteriografie (digitální subtrakční angiogra‑ fie, CT-angiografie). Uplatňují se 3 léčebné přístupy – farma‑ kologický (ACEI, BB), perkutánní transluminální renální an‑ gioplastika (PTRA) a chirurgické řešení pomocí (aortorenál‑ ního bypassu, ev. i náhrada aorty).
2.2.3.3 Endokrinní hypertenze Jsou zapříčiněny nadprodukcí některého z presorických humorálních působků. Patří sem vzácný primární reniniz‑ mus při nadprodukci reninu nádorem z juxtaglomerulár‑ ního aparátu ledvin (Kiharův-Robertsonův syndrom), dále feochromocytom z nadprodukce katecholaminů, Connův syndrom při nadprodukci aldosteronu, Cushingův syndrom při nadprodukci kortizolu a hypertenzní formy adre‑ nogenitálního syndromu s nadprodukcí deoxykortikoste‑ ronu a dalších glukokortikoidů. Celkový počet těchto en‑ dokrinních hypertenzí nepřevyšuje 1–2 % celé populace hypertoniků. Mají charakteristické klinické a laboratorní příznaky a vyžadují specifickou terapii ve specializovaných poradnách.
53
2.2.3.4 Hypertenze vyvolané podáváním léků Nejčastějšími formami této hypertenze je zvýšení TK po farma‑ kologických dávkách glukokortikoidů a po steroidních kon‑ traceptivech, která obsahují vysoké koncentrace estrogenů. Výskyt hypertenze po steroidních kontraceptivech se udává mezi 0–20 % v závislosti na sledovaném souboru a druhu uži‑ tých kontraceptiv. Po vysazení kontraceptiv se TK většinou nor‑ malizuje. Pro manifestní hypertoničky je steroidní antikon‑ cepce nevhodná, protože po ní byla popsána těžká zhoršení až maligní zvraty. Rovněž nesteroidní antirevmatika mohou pod‑ porovat další vzestup TK a rezistenci na antihypertenziva.
2
2.2.3.5 Koarktace aorty Je provázena hypertenzí na horní polovině těla. Hypertenze je způsobena zúžením aorty v oblasti jejího oblouku. Nachá‑ zíme velkou tlakovou diferenci mezi TK na horních a dolních končetinách, systolický šelest na srdeční bázi a na zádech in‑ terskapulárně. Na hrudníku bývá patrná uzurace žeber rozší‑ řenými mezižeberními arteriemi. Léčba je chirurgická, pokud možno v dětském věku, lze provést i balonkovou plastiku.
Tab. 2.23 Rozdělení a diagnostika nejčastějších příčin sekundární hypertenze typ hypertenze
podtyp
diagnostika
renální
parenchymová
patologický nález v moči + sedimentu zvýšený kreatinin sonografie ledvin
renovaskulární
šelest v břiše duplexní sonografie tepen CT-angiografie tepen
hyperaldosteronizmus
hypokalemie PA/PRA > 30 CT, NMR nadledvin
feochromocytom
záchvatovitá hypertenze kyselina vanilmandlová > 50 μmol/l moči normetanefrin > 360 μg/24 h v moči metanefrin > 300 μg/24 h v moči CT, NMR břicha 131 I-metajodbenzylguanidin
Cushingův syndrom
typická obezita, strie kortizol v moči > 600 nmol/24 h CT, NMR hypofýzy a nadledvin
další endokrinní
tyreotoxikóza, akromegalie, primární hyperparatyreóza, vrozené syndromy
endokrinní
koarktace aorty
léky, chemikálie, potraviny
šelest mezi lopatkami, věk pod 30 let TK na HKK o ≥ 20 mm Hg vyšší než na DKK ECHO srdce a descendentní aorty objemová hypertenze
antacida, lékořice, estrogeny, adiuretin, nesteroidní antirevmatika, kortikoidy
stimulace sympatiku
kokain, nikotin, fenylefrin, ketamin, naloxon, ergotamin, bromokryptin, metoklopramid, tyramin (sýry)
kombinované + jiné
cyklosporin, erytropoetin, těžké kovy, lithium
gestační hypertenze
neurogenní
akutní stresová
hypertenze – TK ≥ 140/90 mm Hg nebo vzestup TK o ≥ 25/15 mm Hg oproti 1. trimestru těhotenství proteinurie > 300 mg/24 h zvýšení intrakraniálního TK
bolesti hlavy, zvracení oční pozadí, CT, NMR mozku
syndrom spánkové apnoe
únava, nevyspání, usínání během dne, chrápání operace, hypoglykemie, psychogenní hyperventilace, po resuscitaci, abstinenční alkoholová
PA – hladina plazmatického aldosteronu PRA – hladina plazmatického reninu CT – výpočetní tomografie NMR – nukleární magnetická rezonance TK – krevní tlak HKK – horní končetiny
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS267481
54
Kardiovaskulární onemocnění
2.2.3.6 Méně časté příčiny sekundární hypertenze Na další, méně časté příčiny sekundární hypertenze musíme myslet zejména u nemocných s rezistencí k léčbě: endokrinní (hypertyreoidizmus, hyperparatyreoidizmus, akromegalie), neurogenní (syndrom spánkové apnoe, mozkové nádory, kvadruplegie, trauma hlavy), akutní stres (psychogenní hy‑ perventilace, operace), polycytemie, časté transfuze krve, transplantace kostní dřeně.
2.2.4 Hypertenze za speciálních okolností
2.2.4.1 Léčba hypertenze u osob ve vyšším věku Ještě v 80. letech minulého století panovaly u některých lékařů obavy z toho, že antihypertenzní léčba může zhor‑ šit prognózu hypertenze starších osob. Na základě výsledků mnoha studií je prokázáno, že z léčby vysokého krevního tlaku mají prospěch v podobě snížené kardiovaskulární morbidity a mortality i pacienti ve vyšším věku, a to bez ohledu na to, zda trpí systolicko-diastolickou nebo izolova‑ nou systolickou hypertenzí. Při zahajování antihypertenzní léčby u pacientů ve vyšším věku je třeba postupovat podle obecně platných doporučení. Začínáme malou dávkou, TK snižujeme pomalu, ne více než o 10 mm Hg za měsíc, použí‑ váme zásadně léky působící 24 h, snažíme se omezit počet tablet na minimum, při rozhodování o léčbě bereme zřetel na další onemocnění. U řady starších hypertoniků se sou‑ časně vyskytují i další rizikové faktory a poškození cílových orgánů, jimž je nezbytné antihypertenzní léčbu přizpůso‑ bit. Léčbou se snažíme nejen snížit TK, ale také dosáhnout normalizace, tj. jeho snížení < 140/90 mm Hg, a to jak u sy‑ stolicko-diastolické hypertenze, tak u izolované systolické hypertenze. Do klinických studií starších osob s hypertenzí byli zařazeni jen pacienti se vstupním systolickým krevním tlakem nejméně 160 mm Hg a v případě prokazatelného benefitu antihypertenzní léčby hodnoty dosaženého STK nebyly nižší než 140 mm Hg. Potřebujeme tedy evidenci z dalších studií starších osob s nižším systolickým TK (mezi 140–160 mm Hg) a nižšími dosaženými cílovými hodnotami TK (< 140 mm Hg). U nemocných s výraznou systolickou hy‑ pertenzí je někdy třeba dosáhnout přechodného cíle, tj. STK 160 mm Hg. Cílem není pouze snížení TK, ale také zpoma‑ lení rozvoje orgánových projevů a ovlivnění dalšího prů‑ běhu vaskulárních komplikací hypertenze. Je prokázáno, že řada pacientů vyžaduje k dostatečné kontrole tlaku po‑ dávání dvou, nebo dokonce více přípravků, a to zejména proto, že je u nich obtížné snížit STK na hodnoty nižší než 140 mm Hg. Méně jasné je, jaké by u starších hypertoniků měly být hodnoty diastolického tlaku. Autoři studie SHEP dospěli k závěru, že diastolický tlak nižší než 70 mm Hg a ze‑ jména nižší než 60 mm Hg vytváří vysoce rizikovou skupinu pacientů s horšími klinickými výsledky. Je pravděpodobné, že u těchto nemocných je léčba příliš intenzivní. K určení op‑ timálních hodnot diastolického TK starších pacientů, u kte‑ rých není dostatečně ovlivněn systolický TK při antihyper‑ tenzní léčbě, je nutné provést ještě další studie.
2.2.4.2 Metabolický syndrom Nemocní s metabolickým syndromem mají vysoké KV-ri‑ ziko, častá doprovodná onemocnění a častá poškození cí‑ lových orgánů. U pacientů s metabolickým syndromem jsou indikována intenzivní nefarmakologická opatření jako
základ léčby. Kombinační léčba je nutná u většiny případů. Základem farmakologické léčby je blokáda systému renin‑ -angiotenzin-aldosteron ACEI nebo AT1-blokátory, dále jsou vhodné BKK. Vhodná je intervence dalších RF pomocí hypolipidemik či perorálních antidiabetik. Významné je snížení nadměrné tě‑ lesné hmotnosti; pokud nestačí nefarmakologická opatření, zvažujeme podávání antiobezitik a orlistatu, který však podle dosavadních zjištění nemá prokázaný vliv na snížení výskytu kardiovaskulárních onemocnění či mortality.
2.2.4.3 Hypertenze a diabetes Hypertenze se vyskytuje u diabetiků častěji než v běžné po‑ pulaci a výrazně zvyšuje riziko KV-komplikací. Hypertenze také akceleruje rozvoj diabetické retinopatie. Současný výskyt hypertenze a diabetu narůstá s věkem. Diabetes mellitus 1. typu (DM1T) je provázen hyperten zí nejčastěji v souvislosti s mikroalbuminurií, tzn., že hy‑ pertenze je důsledkem renálního poškození. V době, kdy je DM1T diagnostikován, je TK obvykle normální a v roz‑ mezí normálních hodnot se pohybuje ještě dalších 5–10 let. Oproti tomu prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu je velmi vysoká i v nepřítomnosti mikroalbuminurie, a dále stoupá, objeví-li se mikroalbuminurie. Hodnoty TK při léčbě významně ovlivňují prognózu diabetiků. Antihypertenzní léčba zpomaluje progresivní snižování ledvinných funkcí u diabetiků s hypertenzí, zvláště při současně přítomné proteinurii. Diabetes mellitus 2. typu (DM2T) U všech pacientů s dia‑ betem 2. typu, a to bez ohledu na výši TK, je nutno dopo‑ ručit režimová opatření (zejména snížení tělesné hmot‑ nosti a omezení příjmu soli). Tato opatření mohou být do‑ statečná k normalizaci hodnot TK u nemocných s vysokým normálním tlakem nebo s mírnou hypertenzí a mohou při‑ spět k lepší kontrole hypertenze pomocí farmakoterapie. Cílové hodnoty TK by na základě současné evidence měly být < 130/80 mm Hg, ale neměly by být < 120/80 mm Hg. K dosažení i těchto hodnot je obvykle nutná kombinace an‑ tihypertenziv. Existují důkazy pro renoprotektivní účinky terapie, jsou-li do kombinace zařazeny u diabetiků ACEI nebo blokátory AT1-receptorů (do kombinace je vhodný verapamil). Farmakologickou léčbu hypertenze zahajujeme při neúspěchu režimových opatření u diabetiků v případě TK ≥ 140/90 mm Hg nebo u vysokého normálního TK (130–139/85–89 mm Hg) a přítomnosti mikroalbuminurie nebo jiných známek subklinického orgánového poškození. Jako lék první volby doporučujeme blokátor systému re‑ nin-angiotenzinogen. Nález mikroalbuminurie u diabetiků 1. a 2. typu je indikací k zahájení terapie blokátorem renin‑ -angiotenzinového systému, a to bez ohledu na hodnotu TK – tedy i u normotenze. Doposud užívaná léčba mohla další vývoj poškození funkce ledvin zpomalit, ale ne zasta‑ vit. Proto je velmi důležité, že byl zaveden do léčby nový lék, který prokazatelně dovede ještě více zpomalit poškození ledvin v důsledku diabetu. Jedná se o aliskiren – přímý inhibitor reninu. Cílový krevní tlak pro nemocné s diabetes mellitus je dnes doporučován 130–139/80–85 mm Hg, základem léčby jsou ACEI.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS267481
Kardiovaskulární onemocnění
2.2.4.4 Hypertenze s přítomností ischemické choroby srdeční a srdečního selhání Vysoký TK významně ovlivňuje riziko opakované pří‑ hody u pacientů s ICHS. Hypertenze se také často objevuje v anamnéze nebo hraje důležitou roli u pacientů s městna‑ vým srdečním selhání (SS). Studií, které se zabývaly účinky snižování TK u pacientů s ICHS a SS, je jen velmi málo. Studie HOT prokázala, že čím nižšího cílového tlaku se podařilo do‑ sáhnout u hypertoniků bez předchozí ICHS, tím významnější byl pokles výskytu cévních mozkových příhod (CMP). Studie INVEST ukázala obdobnou incidenci nových koronárních příhod u pacientů s již přítomnou ICHS bez ohledu na to, zda byli léčeni verapamilem (ev. v kombinaci s ACEI), nebo betab‑ lokátorem (v kombinaci a diuretikem). Také řada dalších studií hodnotila u pacientů s ICHS nebo SS účinky antihypertenziv na další parametry, než je pouze pokles TK. Existují důkazy o prospěšnosti podávání betablokátorů, ACEI (blokátorů AT1‑ -receptorů) a blokátorů aldosteronu v prevenci KV-příhod a prodlužování života pacientů po akutním infarktu myo‑ kardu nebo se srdečním selháním; nicméně do jaké míry to lze přičítat samotnému poklesu TK a do jaké míry některým dalším specifickým účinkům, není dosud jasno. Velká většina (80 %) účastníků studie HOPE měla ICHS. U těchto pacientů nejvíce snižovaly počet KV-příhod a úmrtí ve srovnání s pla‑ cebem právě ACEI; v tomto případě sehrál pravděpodobně největší roli samotný pokles TK, což bylo podpořeno i vý‑ sledky velké klinické studie ALLHAT, v níž byla zjištěna ob‑ dobná incidence koronárních příhod u pacientů léčených tia‑ zidovým diuretikem, BKK nebo ACEI. Lepší výsledky dosaho‑ vané diuretikem než ACEI byly podmíněny menším poklesem TK ve skupině léčené ACEI (zejména u afroameričanů). K dis‑ pozici jsou rovněž data svědčící pro použití antagonistů an‑ giotenzinových receptorů při městnaném srdečním selhání, a to i jako alternativy ACEI – zejména u těch nemocných, kteří ACEI špatně tolerují, nebo v kombinaci s ACEI. Studie ALLHAT rovněž potvrdila roli BKK v prevenci ICHS; terapie dlouho‑ době účinkujícími dihydropyridinovými přípravky byla stejně účinná jako léčba dalšími antihypertenzivy. V prevenci měst‑ navého srdečního selhání se BKK zdají být méně účinné, avšak dlouhodobě účinkující dihydropyridiny lze užít u pa‑ cientů s hypertenzí rezistentní na ostatní léky. Cílový krevní tlak pro nemocné s ischemickou chorobou srdeční je dnes doporučován 130–139/80–85 mm Hg, základem léčby jsou ACEI a BB
2.2.4.5 Fibrilace síní Hypertenze a zejména vysoká hodnota pulzního TK je nej‑ významnějším rizikovým faktorem pro vznik fibrilace síní. Tato arytmie podstatně zvyšuje riziko morbidity a mortality z KV‑příčin, zejména v případě embolizační CMP. Hypertrofie levé komory srdeční a zvětšení levé síně jsou nezávislými rizikovými faktory vzniku fibrilace síní. Správná kontrola TK je důležitá u nemocných s chronickou antikoa‑ gulační léčbou s ohledem na snížení rizika intracerebrálního a extracerebrálního krvácení. Nižší výskyt nově vzniklé fibrilace síní či jejích recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě AT1-blokátory nebo ACEI (tzv. upstream terapie). U permanentní fibrilace síní jsou preferovány BB nebo případně nondihydropyridinové BKK (verapamil, ev. diltiazem).
55
2.2.4.6 Hypertenze a cerebrovaskulární onemocnění Hypertenze je nejzávažnějším rizikovým faktorem vzniku první CMP. Mezi další rizikové faktory patří kouření, hyper‑ cholesterolemie, cukrovka, nadměrný příjem alkoholu a fibri‑ lace síní. Antihypertenzní léčba také vede k významnému sní‑ žení rizika recidiv CMP. Antihypertenzní léčba v sekundární prevenci je indikována u hypertenze i vysokého normálního TK. Nejvýznamnější je samotné snížení TK dostupnými anti‑ hypertenzními léky. Nejvíce dokladů o cerebroprotektivitě je u ACEI, AT1-blokátorů, diuretik a BKK. Zatím je předmětem diskusí, zda je vhodné snižovat TK při akutní CMP, k jakým hodnotám a jakými léky. Klinické studie a klinická data jsou v tomto směru neúplná (sr. léčba hyper‑ tenzní krize, 2.2.2, s. 51n). Cílový krevní tlak pro nemocné po CMP by měl být ke 130/80 mm Hg, základem léčby jsou dihydropyridiny, ACEI a diuretika.
2.2.4.7 Kognitivní poruchy Antihypertenzní léčba zpomaluje jejich rozvoj (nejpočet‑ něji je zastoupena evidence pro BKK, ACEI a AT1-blokátory), sr. i 13.4, s. 1330n a 14.4.1, s. 1389n.
2.2.4.8 Hypertenze a snížená funkce ledvin V iniciálních fázích esenciální hypertenze se často zjišťuje re‑ nální vazokonstrikce, která je při podávání BKK a ACEI reverzi‑ bilní. V pokročilých stadiích onemocnění se renální cévní re‑ zistence v důsledku strukturálních lézí ledvinných cév (nefro‑ sklerózy) trvale zvyšuje. Dokud nebyla k dispozici účinná antihypertenzní léčba, bylo u pacientů s primární hypertenzí postižení ledvin velmi časté. Jak již bylo diskutováno výše, renoprotekce u diabetiků má 2 hlavní předpoklady: za prvé dosáhnout co nejlepší kontroly TK (ke 130/80 mm Hg; a do‑ konce ještě nižší hodnoty < 125/75 mm Hg v přítomnosti pro‑ teinurie > 1 g/den); za druhé snížit proteinurii nebo albumin‑ urii (a to jak mikroalbuminurii, tak makroalbuminurii) k hod‑ notám co nejbližším normálu. Aby bylo možno dosáhnout tohoto cíle, je nutné zajistit blokádu účinků angiotenzinu II (ať již ACEI nebo antagonistou angiotenzinových receptorů). Léčbu těmito léky je nutno zahajovat opatrně (viz výše). K do‑ sažení cílových hodnot TK je velmi často nutná kombinační terapie, a to dokonce i u osob s normálním TK. Obvykle se jako terapie 2. stupně doporučuje přidání diuretika (pokud je sérová koncentrace kreatininu > 200 μmol/l, mělo by jít o di‑ uretikum kličkové), lze však zvážit i další možné kombinace, zejména s BKK. V prevenci rozvoje nefrosklerózy nebo v jejím zpomalení se jako důležitější než samotné snížení tlaku k co nejnižším hodnotám ukázala správná volba antihypertenziva (konkrétně některého z blokátorů renin-angiotenzinového systému), ovšem zda je možné aplikovat tento poznatek i na zpomalení progrese renálního selhání u nediabetiků zatím zůstává nejasné. Lze tedy konstatovat, že zahájení antihyper‑ tenzní terapie u pacientů se sníženou funkcí ledvin (ať už jde o diabetiky nebo nediabetiky) je odůvodněné, a to ACEI nebo antagonistou angiotenzinových receptorů, s ev. pozdějším přidáním dalšího antihypertenziva pro intenzivnější snížení TK. Výsledky zcela recentních studií potvrzují, že duální blo‑ káda renin-angiotenzinového sytému (tedy ACEI i antago‑ nistou angiotenzinových receptorů) u pacientů s pokroči‑ lým postižením ledvin účinně snižuje jak TK, tak proteinurii.
Ukázka elektronické knihy
2