6
Management chronických ran kou/specialistou. Není přesně potvrzeno, jakými metodami – zda názorně videem, nebo edukací pomocí psaného textu.
6.3
Management léčby a ošetřování arteriálních ulcerací
Pro hojení arteriálních vředů je důležité stanovit stupeň postižení tepenného systému, eliminovat rizikové faktory na minimum, kompenzovat doprovodné onemocnění (např. diabetes, hypertenze), dále podle možnosti obnovit nebo zlepšit prokrvení a lokálně ošetřovat defekt. Realizují se výkony radiointervenční radiologie – angioplastika, chirurgická revaskularizace, při obliteraci trombem se provádí fibrinolýza. V rámci celkové terapie je vhodné aplikovat reologika, antiagregancia a často antibiotika v rámci prevence infekce. Kompresivní terapie – smíšené vředy V 15–20 % UCV dochází ke zhoršení arteriální funkce. Vzhledem k vysoké prevalenci arteriálního onemocnění u pacientů s vředy na nohách je povinný jednoduchý, ale přesný screeningový test na arteriální onemocnění, aby se zvolila nejlepší kompresní modalita, pokud je poškození tepen lehké nebo střední, nebo aby byl pacient okamžitě zaslán k cévnímu specialistovi na revaskularizační postup. Poškození arterií se hodnotí měřením indexu ABI. Kritériem vyloučení kompresivní terapie při smíšených vředech je ABI < 0,8 (Adam et al., 2002, s. 462–468). Navzdory těmto doporučeným omezením se kompresivní terapie používá při smíšených vředech s modifikovaným sníženým kompresním tlakem za předpokladu, že ABI je > 0,6 (Clinical Practice Guidelines, 2006; Georgopoulos et al., 2013). Trvalý kompresní tlak je kontraindikován při chronické, závažné kritické ischemii končetin (Norgren et al., 2007). Edukace pacienta V souvislosti s PAO DK je důležité edukovat pacienta a rodinné příslušníky o ovlivňování rizikových faktorů. Pacient by měl přestat kouřit, měl by redukovat obezitu, upravit stravovací návyky, zvýšit fyzickou aktivitu. Pravidelná chůze přispívá k postupnému prodlužování bezbolestné vzdálenosti, kterou pacient dokáže ujít. Cílem pohybové léčby je otevření efektivního kolaterálního oběhu, zvýšení tolerance bolesti a metabolická adaptace ischemických bolestí. Svalový trénink je účinný tehdy, když je pacient správně motivován, cvičí pravidelně a dlouhodobě. Také se doporučuje snížit množství tuku v potravě a jíst více ovoce a zeleniny. Důležitou roli hraje i správná volba obuvi a její velikost stejně jako pravidelná hygiena dolních končetin a péče o nehty. U každého jedince staršího než 70 let nebo u kuřáka, pacienta s diabetem, s hypertenzí, s dyslipoproteinemií, zejména staršího 50 let by se měl screeningově změřit index ABI. Jeho změření potvrdí nebo vyloučí přítomnost hemodynamicky závažné PAO DK.
6.4
Evidence based practice – moderní obvazové materiály, kompresivní terapie
Na léčbu UC se v současnosti používá velké množství obvazových materiálů. Dvě Cochrane review dospěly k závěru, že alginátové krytí, hydrokoloidní obvazy a po98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS266062
Management léčby a ošetřování ulcus cruris
6
lyuretanové pěny nezvyšují rychlost hojení vředů. Před jejich doporučeními a k důkazům je třeba realizovat více výzkumných studií (O‘Meara, Martyn‑St James, 2013; O‘Meara, Martyn‑St James, 2013b). Neexistují žádné důkazy pro rutinní používání obvazů se stříbrem pod kompresí. Další studie Cochrane ukázala, že použití komprese s povidon‑jodem oproti hydrokoloidným obvazům bylo rovnocenné při dosahování úplného zahojení rány (Michaels et al., 2009). Účinnost zinkoklihových obvazů není dostatečně prozkoumána. Franks et al. (2016) uvádějí, že důkladná analýza klinických randomizovaných kontrolních studií odhaluje několik závažných metodologických nedostatků prací, jež sledují důkazy moderních obvazových materiálů. Např. absentuje záznam o velikosti vředů před léčbou, studie byly omezeny na ulcerace malé velikosti (méně než 10 cm2) bez jiných doprovodných problémů, komorbidit a komplikací. Omezení bylo i na malý soubor respondentů, kdy vylučující kritéria velmi selektovala výzkumný soubor atd. Nenacházíme studie, jež by hodnotily účinnost moderních obvazů na rány u pacientů s velkými vředy, infikovanými nebo pokrytými fibrinovými povlaky, s komorbiditami, jako jsou arteriální nebo revmatické onemocnění. Lze uvést závěr metaanalýzy, že „druh obvazů aplikovaných kompresní terapií měl vliv na hojení ulcerací s malými rozměry bez přítomných komorbidit“. Aplikace moderních přípravků byla prokázána jako efektivní v managementu bolesti a infekce, jelikož zlepšuje kvalitu života pacientů a globálně snižuje náklady na péči (včetně léků k zabránění bolesti, antibiotik, nákladů na tampony, obvazy, hospitalizaci). Prokázalo se, že kompresní obvazy zlepšují hojení ulcerace ve srovnání se standardní léčbou bez komprese. Cochrane review poskytuje komplexní přehled randomizovaných kontrolovaných studií účinků kompresivní terapie pro pacienty s UCV, kde se uvádí, že „komprese zvyšuje rychlost hojení ulcerace ve srovnání s případy bez komprese a snižu‑ je recidivu“ (úroveň důkazu pro toto doporučení je A) (Weller, Buchbinder, Johnston, 2016). Jako účinné se v randomizovaných kontrolních studiích ukázaly trvalá komprese nejméně 40 mm Hg se čtyřvrstvou kompresní bandáží, trvalé vysokotlaké komprese a kompresní punčochy. Toto je pravděpodobně výsledkem zlepšených vlastností původních materiálů (včetně přilnavosti obvazového materiálu, který mu umožňuje udržovat se na místě) a seznámení se s používáním (Moffatt et al., 2008). Komprese je důležitá pro prevenci recidivy vředů a největší přínos je vidět u vysoké komprese, nicméně je pravděpodobnější, že pacienti ji netolerují (Nelson, Bell‑Syer, 2012). Po uzavření vředu by měly být kompresní obvazy nahrazeny elastickými punčochami. Závěr Management ošetřování ulcus cruris představuje významný klinický problém, který vyžaduje intervence multidisciplinárního profesionálního týmu. Přístup k léčbě ovlivňuje příčina vzniku ulcerace, proto je třeba každou ulceraci důkladně posoudit a identifikovat základní onemocnění. Včasná léčba těchto symptomů by mohla v mnoha případech zastavit progresi a manifestaci onemocnění. Nejčastější příčinou vzniku UC jsou cévní onemocnění. Rozeznáváme bércový vřed venózní, arteriální a smíšené etiologie, kromě toho existují i další atypické ulcerace. Efektivní management léčby žilních bércových vředů spočívá v kompresivní bandáži (nejvhodnější je čtyřvrstvá), v lokální léčbě ulcerace, v celkové léčbě (venofarmaka, antibiotika při infekci), v léčebné rehabilitaci, ve změně životosprávy a životního stylu edukačními intervencemi a není vylučován ani chirurgický zákrok, který kauzálně řeší patogenetickou podstatu venózní insuficience. Pro hojení arteriálních a smíšených 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS266062
6
Management chronických ran vředů je třeba stanovit stupeň postižení tepenného systému, eliminovat rizikové faktory na minimum (edukačními intervencemi), kompenzovat doprovodné onemocnění (spolupráce multidisciplinárního týmu), podle možnosti obnovit nebo zlepšit prokrvení (výkony intervenční radiologie či chirurgická revaskularizace) a lokálně ošetřovat defekt.
100
Ukázka elektronické knihy