10
Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi
10.3.2
Rekonstrukce
Rekonstruovat můžeme trepanační dutinu nebo středouší včetně řetězu kůstek nebo nejlépe obojí. Rekonstrukce může probíhat v jedné době se sanací nebo odděleně.
10.3.2.1 Rekonstrukce trepanační dutiny Smyslem rekonstrukce trepanační dutiny je obnovení původních anatomických a funkčních poměrů, tedy zevní zvukovod oddělený od trepanační dutiny rekonstruovanou stěnou a od středouší neomyringem. To umožní pacientovi dobrý pooperační komfort v kontaktu s vodou, zabrání pronikání infekce ze zevního prostředí skrze vchod do zvukovodu do trepanační dutiny. Také sluchové výsledky tympanoplastik jsou u uší s rekonstruovanou trepanační dutinou podle některých autorů lepší než při otevřené technice. Rekonstrukce zadní horní stěny zvukovodu případně v kombinaci s obliterací trepanační dutiny byly zmíněny výše. 10.3.2.2 Tympanoplastiky (TP) Jde o operace, které rekonstruují řetěz kůstek a blanku bubínku. Jejich smyslem je zlepšení sluchu a oddělení středoušní dutiny od vnějšího prostředí nově vytvořeným bubínkem (neomyringem). Podmínky správného fungování tympanoplastik: • celistvý bubínek • ventilovaná středoušní dutina vystlaná sliznicí • přímé spojení bubínku s nitroušními tekutinami Vyšetření. Správné indikaci tympanoplastiky předchází opakované otomikroskopické a audiometrické, eventuálně zobrazovací vyšetření. Všímáme si tvaru a rozsahu perforace bubínku, sliznice středouší, eventuálně retrakčních kapes, snažíme se vyloučit cholesteatom a zhodnotit stav řetězu kůstek. Audiologické vyšetření obsahuje tónovou audiometrii opakovaně, slovní audiometrii, není-li perforace bubínku pak i tympanometrii, vyšetření stapediálních reflexů a v indikovaných případech i vyšetření BERA. Vyšetření funkce Eustachovy trubice (Pollitzerův, Valsalvův, Toynbeeho test, inflačně deflační testy a sonotubometrie) bylo dříve považováno za „conditio sine qua non“. Zobrazovací vyšetření zahrnují HRCT (může nám zobrazit kromě stavu pneumatického systému i případnou malformaci či pozánětlivý nebo traumatický defekt kůstek) a v případě pochybností ohledně cholesteatomu DWI MR. Všechna tato vyšetření je nutné posuzovat ve vzájemné korelaci. Indikace. K tympanoplastice jsou indikováni pacienti s perforací bubínku (typ I), dále s převodní či kombinovanou nedoslýchavostí s ABG více než 20–25 dB, s perforací a klidnou středoušní sliznicí, resp. po jejím zklidnění (typ II a III dle Belluciho), eventuálně bez perforace. Se zavedením tympanostomií (TS) do ušní chirurgie lze za určitých podmínek indikovat i nemocné se stálým výtokem vzdorujícím léčbě, a to zvláště v případech, kdy hodnoty ABG oboustranně podstatně zhoršují nebo prakticky znemožňují komunikaci. V případě jednoho normálně slyšícího ucha je tympanoplastika na druhém uchu indikována pouze, pokud očekávaný výsledek bude v intervalu do 25 dB od lepšího ucha tak, aby pacient mohl profitovat z binaurálního slyšení. Kontraindikovány jsou kromě typu I u uší s vyhaslým labyrintem nebo těžkou kochleár-
76 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS260140
Střední ucho – nemoci středního ucha
10
ní percepční poruchou sluchu (většinou se jako hranice udává 50 dB průměrné ztráty na čtyřech frekvencích 0,5, 1, 2 a 4 kHz). Další kontraindikací jsou některé malformace vnitřního ucha s tzv. třetím okénkem, kde příčina ABG výjimečně není ve středouší, ale ve vnitřním uchu a každý pokus o tympanoplastiku může zhoršit zbytky sluchu jinak použitelné např. pro korekci naslouchadlem. V těchto případech je indikována pouze myringoplastika (typ I) (k umožnění kontroly intermitentní středoušní sekrece) nebo jako rekonstrukce po resekci nekontrolovatelné retrakční kapsy. Další kontraindikací tympanoplastiky je nesanovaný cholesteatom ve středouší včetně primárního. Technika rekonstrukce bubínku a řetězu kůstek Technika myringoplastik (typ I) Použití endaurálního či retroaurikulárního přístupu je individuální u každého operatéra a většinou nemá žádný vliv na výsledek. Umístění štěpu vzhledem ke zbytku bubínku se vyvíjelo od tzv. onlay myringoplastik (premyringických) používaných vzácně dodnes hlavně v kombinaci s kožním štěpem nebo lalokem směrem k underlay (retromyringickým) dnes převážně užívaným u pojivových štěpů. Zvláštním případem je tzv. steft myringoplastika s krátkými incizemi po obvodu perforace a jimi protaženými částmi měkkého štěpu směrem z mediální na laterální plochu zbytku bubínku. Kombinací obojího je tzv. kombinovaná myringoplastika, kdy část štěpu je mediálně od bubínku a část laterálně většinou v předním tympanomeatálním úhlu. Tato technika je využita u subtotálních defektů při použití měkkého štěpu. Mimo tyto kategorie stojí tzv. totální myringoplastika, kdy se totální štěp bubínku po resekci zbytků původního bubínku včetně anulu usazuje do sulcus anularis. Byly také zkoušeny vícevrstevné štěpy onlay – underlay, které se neosvědčily. Fixace štěpu ve správné pozici se realizuje kontaktem s tamponádou zvukovodu a tlakem vzduchu z tuby. Materiály pro rekonstrukci bubínku Historicky byly postupně používány různé techniky a materiály. Od Toynbeeho gumového terčíku přes zákryt defektu papírovou protézou postupně v polovině 20. století Sourdille, Moritz, Zoellner a další přešli ke stopkatým kožním lalokům z retroaurikulární krajiny nebo ze zvukovodu a Shambaugh, Wullstein a House používali volný štěp z kůže buď v plné tloušťce, nebo ztenčený. Dnes převážně používáme volné štěpy, z různých materiálů, které lze pro přehlednost rozdělit na: • Autogenní (z vlastního těla): pojivové tkáně jsou relativně odolné proti hypoxii v pooperační době, než dojde k revaskularizaci štěpu – fascie m. temporalis – často užívaný materiál, perichondrium z tragu nebo z boltce – dnes asi nejrozšířenější z tzv. měkkých štěpů pro svoji výbornou odolnost, chrupavka tragu nebo boltce s částí perichondria tzv. chondroperichondrální štěp – typický tzv. tvrdý štěp s výbornou odolností a manipulací používaný k rekonstrukci bubínku i zadní horní stěny zvukovodu zvláště u rozsáhlejších defektů a po resekci retrakčních kapes v případech, kde je horší funkce tuby. Chrupavku uvedl do rekonstrukční chirurgie bubínku Heermann v šedesátých letech 20. století ve formě palisád, totální chrupavčitý štěp vcelku Yamamoto v polovině osmdesátých let. Tuková tkáň – často používaná k plombáži malých defektů bubínku po oživení okrajů perforace, kožní štěp ztenčený nebo v plné tloušťce.
77 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS260140
10
Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi Vzácněji používané štěpy – fascia lata – odolná, ale s poněkud komplikovaným odběrem. Dalšími používanými materiály jsou například periost, stěna vén. • Alogenní (z cizího těla vlastního druhu): lyofilizovaná dura – kdysi velmi oblíbený materiál, dnes prakticky opuštěn vzhledem k Creutzfeldově-Jakobově nemoci, alogenní bubínek, eventuálně i s částí řetězu kůstek – tento způsob s velkou tradicí zvláště v zemích Beneluxu se jinde téměř nepoužívá. • Xenogenní (z jiného druhu) – experimentální použití hovězí facie, peritonea, komerčně používaný „umělý bubínek“ z hovězí v. jugularis. Z hlediska fyzikálních vlastností dělíme štěpy na tvrdé (chrupavka, event. s perichondriem) a měkké – prakticky všechny ostatní materiály. Tvrdé štěpy jsou pro snadnou manipulaci a velkou odolnost vhodné k rekonstrukci větších defektů v terénu hypoventilovaného středouší. Nevýhodou je jejich pomalejší tendence k revaskularizaci. Technika tympanoplastik s rekonstrukcí řetězu kůstek – typ II a výše Řetěz kůstek rekonstruujeme, je-li defektní v důsledku OMCH (většinou distální část dlouhého raménka kovadlinky), rozpojen úrazem nebo fixován tympanosklerotickým či otosklerotickým procesem. Nejčastější se vyskytují situace: 1. přítomen pohyblivý třmínek se suprastrukturami 2. přítomna pohyblivá ploténka třmínku, suprastruktury destruovány 3. přítomna pouze fixovaná ploténka třmínku Situace 1 (viz obr. 10.23) – rozpojení řetězu kůstek v důsledku chronické otitidy, traumatu či jiné patologie distálně od suprastruktur třmínku nebo fixace inkudomaleolárního komplexu v attiku. Je přítomen volně pohyblivý třmínek se suprastrukturami – cca 80 % případů rekonstrukce řetězu. Pro tento případ používáme většinou interpozici buď mezi hlavičku třmínku a bubínek, nebo mezi hlavičku třmínku a zbytek kůstek (typ II dle Tose, tzv. krátká kolumela). Dalším řešením je tzv. pexe, tj. přímé spojení jmenovaných kůstek často s pomocí transpozice, tj. částečného vypreparování kůstky, nejčastěji kladívka z místa jeho původního uložení a usazení na hlavičku třmínku, např. malleostapedopexe. Speciálním případem a alternativním řešením zvláště u případů s otevřenou trepanační dutinou (CWD) a sníženou zadní horní stěnou zvukovodu je tympanoplastika typ III dle Wullsteina, tedy myringostapedopexe – kolumelizace třmínku. Jiným řešením je rekonstrukce řetězu kůstek do „původní“ podoby překlenutím defektu kapkou inomerního cementu. Situace 2 (viz obr. 10.24) – destrukce řetězu kůstek včetně suprastruktur třmínku s přítomnou pohyblivou ploténkou třmínku. Nejčastějším řešením je tzv. dlouhá kolumela – spojení mezi ploténkou třmínku a bubínkem jediným článkem (typ III dle Tose). Variantou řešení je spojení neomyringu s pohyblivou ploténkou a zakrytím jamky okrouhlého okénka k zabránění interference, tzv. ekranizace (typ IV dle Wullsteina i Tose). Materiály pro rekonstrukci kůstek dělíme na biologické, většinou auto-, vzácněji allogenní a umělé biokompatibilní – implantáty, resp. protézky. Kost – k interpozici jako krátká kolumela se používá kovadlinka, část kladívka nebo kortikální kost např. z planum mastoideum. Po vytvarování acetabula je lze přímo interponovat mezi hlavičku třmínku a bubínek. Stejně tak je možné kost použít
78 Ukázka elektronické knihy