Obr. 77: Skiagram hrudníku vleže na lůžku pacienta v anterioposteriorní projekci Pacient je po cerkláži sterna (kovové smyčky sterna), po kardiochirurgické operaci. Je zaveden mediastinální drén (jedna šipka), Swanův-Ganzův katétr do kmene pravé plicní tepny pro měření centrálního tlaku (dvě šipky), hrudní drén vlevo (tři šipky) a centrální žilní katétr do horní duté žíly (čtyři šipky). Povšimněte si rovněž stočených katétrů, které leží na povrchu těla pacienta.
Patologické nálezy mediastina Patologické nálezy mediastina jako je lymfadenopatie, záněty, nádory atd. se projevují většinou jako rozšíření stínu mediastina. Velmi varovným příznakem onemocnění mediastina je přítomnost pneumomediastina, tedy přítomnosti vzduchu v oblasti mediastina (věnujte pozornost obr. 78). Nejčastější příčinou pneumomediastina, které provází známky akutní mediastinitidy je perforace trachey či bronchů cizím tělesem (např. kostí), iatrogenní poranění například při zavádění endoskopu, pooperační či posttraumatické stavy. – 98 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS259281
2.2.2 Základy CT diagnostiky onemocnění hrudníku
Vyšetření hrudníku pomocí CT dnes patří v mnoha indikacích ke zlatému diagnostickému standardu. V dnešní době používáme prakticky výhradně spirální multidetektorové CT (MDCT), které umožňuje vyšetřit celý hrudník během velice krátké doby (řádově sekund). Vyšetření tedy může být provedeno u spolupracujícího pacienta se zadržením dechu (a bez odpovídajících pohybových artefaktů) i ve vhodné postkontrastní fázi (viz dále). S pohybovými artefakty srdce nám ani sebevíce spolupracující pacient nepomůže, nicméně zde si můžeme poradit pomocí synchronizace s EKG. Tak jako u většiny CT vyšetření, i zde máme různé parametry, které volíme podle indikace tak, abychom dosáhli optimálního výsledku. Z praktických důvodů si můžeme CT hrudníku rozdělit na vyšetření nativní a na vyšetření s použitím intravenózní jodové kontrastní látky, postkontrastní vyšetření. a) Nativní CT vyšetření hrudníku CT vyšetření hrudníku bez použití intravenózní kontrastní látky je základní vyšetření plicního parenchymu. Používáme jej při pátraní po plicních ložiscích, například metastázách u onkologických pacientů (staging, follow-up), (obr. 79), k upřesnění nejasného nálezu na RTG snímku, při komplikovaných plicních zánětech, i k hodnocení intersticiál ních plicních postižení pomocí high resolution CT (HRCT). Na CT samozřejmě můžeme hodnotit i vše ostatní co vidíme na RTG snímku a to pneumothorax, fluidothorax, atelektázy, plicní kondenzace atd. HRCT je typ vyšetření, kdy hodnotíme plicní parenchym pomocí tenkých řezů (≤1 mm). Základní jednotkou, kterou zde hodnotíme je sekundární plicní lobulus (aneb nejmenší struktura ohraničená intersticiem). V některých případech se vyšetření provádí v nádechu i ve výdechu (hodnocení air-trappingu pro zvídavé). Problematika intersticiálních plicních postižení je jinak velmi široká a mimo rozsah tohoto textu. Zmíníme zde ještě jeden praktický bod, při použití MDCT můžeme z téměř každého CT vyšetření hrudníku „dopočítat“ pomocí postprocesingu HRCT (dokud máme takzvaná „hrubá data“ – „raw data”), a vyšetřující radiolog si jej tedy může vytvořit dodatečně, pokud je potřeba. S nativním CT vyšetřením si obvykle vystačíme i k hodnocení kostních struktur jako jsou žebra, sternum, hrudní páteř. Zajímavou indikací je hodnocení cizích těles v jícnu („zapíchnuté“ kosti či uvízlá sousta masa) či v dýchacích cestách. A nakonec zmiňme nativní CT srdce k hodnocení kalciového skóre (v podstatě – 99 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS259281
množství kalcifikací v koronárních tepnách) jako jednoho z rizikových faktorů ischemické choroby srdeční. b) Postkontrastní CT vyšetření hrudníku Jak bylo řečeno v předchozích kapitolách, intravenózní jodové kontrastní látky mají určitou farmakokinetiku a musíme se tedy v první řadě rozhodnout, v jaké fázi, tj. za jak dlouho po aplikaci, chceme vyšetření provést. Toto závisí výhradně na indikaci vyšetření. V principu můžeme chtít hodnotit buď cévy, pak provádíme CT angiografii, nebo nás zajímá postkontrastní sycení (enhancement) různých patologických struktur jako jsou nádory, stěna abscesu apod. (viz obr. 80).
Obr. 78: Rozsáhlé poranění hrudníku Vpravo je patrná sériová fraktura žeber s dislokacemi, následkem fraktur žeber došlo k pneumothoraxu, rozsáhlému podkožnímu emfyzému a rovněž pneumomediastinu (šipky). Do pravého hemithoraxu byl zaveden hrudní drén a pneumothorax již na tomto snímku prakticky není patrný. – 100 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS259281