k depresivním propadům, nízkou mírou zvládání zátěže, která pramení z osobnostních dispozic, a rysy závislé poruchy osobnosti, která velmi pravděpodobně může pramenit z emoční traumatizace v dětství vzniklé ze smrti matky v 11 letech pana H. Závislé osobnostní rysy pana H. se projevují jeho přílišnou podřídivostí vůči ostatním lidem, zejména členům personálu a starší sestře, potřebou přijetí ostatními, potřebou ubezpečovat se o jejich přijetí a neschopností (či neochotou) o sobě příliš rozhodovat. Zároveň se u pana H. vyskytuje porucha aktivity a pozornosti. Podle MKN-10 je porucha aktivity a pozornosti charakterizována takto: „Hlavními rysy jsou narušená pozornost a hyperaktivita. … Narušená pozornost se projevuje tím, že jedinec přeruší předčasně práci na úkolu a zanechá činnost nedokončenou. Děti často přecházejí od jedné činnosti ke druhé, zdánlivě ztrácejí pozornost v jednom úkolu, protože jejich pozornost se obrací na úkol jiný, i když laboratorní studie obyčejně neprokazují neobvyklý stupeň motorické nebo percepční roztržitosti. Tyto aspekty nestálosti a nepozornosti by měly být diagnostikovány pouze tehdy, přesahují-li obvyklou míru pro věk a IQ dítěte. … Při hyperaktivitě se projevuje nadměrný neklid, zvláště v situacích vyžadujících poměrný klid. Může pobíhat, poskakovat nebo vstávat ze sedadla, když se předpokládá, že bude sedět, nebo je nadměrně povídavé a hlučné, nebo neposedné a vrtí se. Standardem pro posouzení by měla být příliš vysoká aktivita ve srovnání s tím, co se očekává v dané situaci, a ve srovnání se standardem jiných dětí stejného IQ. Tento rys chování je nejvíc zřejmý ve strukturovaných, organizovaných situacích, které vyžadují vysoký stupeň sebekontroly v chování.“ (MKN, 2006, s. 203) U pana H. se vyskytovaly příznaky ve formě nesoustředěnosti, neklidnosti, roztěkanosti, zrychlenosti a neustálé potřeby vykonávat nějakou činnost a často měnit podobu činnosti. Tyto symptomy se u pana H. projevovaly již od dětství a výrazně patrné byly zejména v době školní docházky. V současné době jsou příznaky poruchy aktivity a pozornosti u pana H. pozorovatelné klinickým pohledem při většině činností na oddělení. V českém prostředí se používá pro poruchu aktivity a pozornosti více termínů, zejména termín syndrom ADHD, který pochází z amerického diagnostického systému a používá se jako synonymum pro hyperkinetické poruchy (konkrétně poruchu aktivity a pozornosti), která je užívána v českém diagnostickém systému. Přestože se syndrom ADHD spojuje převážně s dětským obdobím, kdy se také nejvýrazněji projevuje, jeho symptomy přetrvávají do dospělosti a také v dospělosti je možné syndrom ADHD diagnostikovat. Höschl et al. (2004) uvádí, že hyperkinetické poruchy je možné zachytit a diagnostikovat v jakémkoli věkovém období, ale je třeba mít na paměti, že projevy ADHD se v jednotlivých věkových obdobích projevují svým typickým způsobem. V kojeneckém období se symptomy ADHD často projevují narušením rytmu spánek–bdění, v batolecím a předškolním období se typicky projevují nízkou mírou sebekontroly a tendencí k odbržděnosti a nekontrolovatelnosti reakcí, ve školním věku se projevují často ve formě potíží při učení a v adolescenci a dospělosti se ADHD často projevuje poruchami chování, které mohou být spojeny i s překračováním zákona a kriminálním chováním. Otázkou, na kterou se narazilo během diagnostické rozvahy u pana H., bylo, zda se u něj skutečně jedná o projevy syndromu ADHD a zda jeho obtíže nejsou spojeny spíše ——— 98 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS256777
Kazuistické studie
s problematikou jeho závislosti, případně osobnostními charakteristikami. Šťastná (in Šťastná et al., 2015) uvádí, že některé projevy ADHD – konkrétně se nejčastěji jedná o menší schopnost koncentrace pozornosti, impulzivitu, poruchy nálady, depresivní propady, zhoršené sebeovládání, dezorganizované chování, emoční labilitu a náladovost – mohou být zaměnitelné či identické s projevy, jejichž příčinou je akutní intoxikace nebo dlouhodobé užívání návykové látky. Vzhledem k tomu, že pan H. před léčbou dva měsíce abstinoval od metamfetaminů, bylo možné minimalizovat přetrvávající vliv stimulační látky na jeho zrychlené chování a impulzivitu. Během celé jeho tří měsíční léčby, kdy byla zajištěna jeho abstinence, se projevy jeho chování, které byly ve spojitosti se syndromem ADHD, nezměnily a pan H. mluvil o tom, že tyto projevy se u něj vyskytovaly kontinuálně již od dětství. Vliv užívání marihuany na jeho sníženou schopnost koncentrace pozornosti je možný, ale opět se během jeho tříměsíční léčby tato nesoustředěnost výrazně samovolně nelepšila. Je tedy významný předpoklad, že projevy syndromu ADHD, které bylo možné u pana H. pozorovat, jsou projevem neurovývojové poruchy, a nikoli (samostatným) projevem užívání návykových látek. Pan H. udával, že užívání marihuany mu subjektivně pomáhalo k lepšímu zklidnění a soustředění, a je tedy pravděpodobné, že během abstinence bylo možné pozorovat projevy syndromu ADHD, které nebyly utlumeny účinkem návykové látky. Na oddělení léčby závislostí pacient procházel dotazníkovým psychologickým screeningem, který byl zaměřen především na zhodnocení podoby a závažnosti jeho závislostního onemocnění. Specifickým nebo komplexním psychologickým vyšetřením tento konkrétní pacient neprocházel. V rámci vypracovávání dotazníků bylo potřeba pacientovi ponechat více času, protože je nebyl schopen vyplnit najednou, ale bylo nutné mu poskytnout možnost oddechu při jiné činnosti (např. procházce). Zároveň měl pacient tendenci často se ubezpečovat o tom, zda dotazníky vyhodnocuje správně a zda v řádném termínu odevzdává i písemně zpracovaný životopis. Již během psychologického screeningu se tedy projevovala menší schopnost kontinuálního soustředění na daný úkol a tendence činnost přerušovat a odreagovávat se méně náročnou činností. Také jeho impulzivita a celková zrychlenost se při vypracovávání dotazníků projevovala vysokou rychlostí vyplňování jednotlivých položek, ale zároveň větší chybovostí, kdy několikrát měnil odpověď, protože začal odpovídat na položku dříve, než si ji celou přečetl. Osobní kontakt na oddělení byl s panem H. příjemný. Pan H. byl komunikativní, spolupracující a motivovaný pro léčbu, takže se s ním pracovalo dobře. Přesto se v komunikaci a kontaktu s panem H. objevovalo několik symptomů, které chvílemi činily kontakt náročným. Zejména se jednalo o symptomy syndromu ADHD. Již v pouhém klinickém kontaktu se jeho komorbidní diagnóza poruchy aktivity a pozornosti jasně projevovala. Byla patrná jeho snížená soustředěnost a snadná vyrušitelnost pozornosti, hyperaktivita a celková zrychlenost a impulzivita. Tempo řeči pana H. bylo velmi rychlé a bylo chvílemi obtížné sledovat tok jeho vyprávění. Také proud jeho myšlenek se snadno přerušil a během rozhovoru pan H. často měnil témata a bylo nutné jej v tomto směru usměrňovat a některá témata do rozhovoru zpět vracet. Jeho pozornost byla přelétavá ————————————————— 99 ———
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS256777
a každý drobný podnět jeho soustředění přerušil. Z důvodu snadno narušitelné koncentrace pozornosti nebyl pan H. zařazen k účasti na terapeutické hypnóze, protože pravděpodobnost jeho dostatečné hypnability bylo možné předpokládat jako nižší, i přestože o tento program měl velký zájem. Během kontaktů s panem H. se zřetelně projevoval také jeho celkový neklid, když neustále poposedával na židli, popocházel po chodbě a většinu svých pohybů vykonával rychle a prudce. V osobním kontaktu se zřetelně projevovaly také rysy závislé poruchy osobnosti, když byl pan H. až nadmíru ochotný, spolupracující a podřídivý. Během celého pobytu na oddělení u něj nebyl zaznamenán jediný případ odporu nebo nesouhlasu s personálem, pan H. měl velkou potřebu citově se navazovat na některé členy týmu a působil při tom tak, že na nich a jejich přijetí téměř „visel očima“. Nálada pana H. byla na oddělení veselá, stabilní a s živou emotivitou. Je ovšem otázkou, nakolik se jednalo o skutečně pozitivní prožívané emoce a nakolik se jednalo o určitou obranu proti skutečnému vnitřnímu prožívání. Pocitově bych se z kontaktu s panem H. klonila spíše k druhé variantě a k tomu, že skutečné emoce, které pan H. má, ale nemá aktuálně kapacitu k jejich prožití, jsou spíše pocity smutku, lítosti, autoagrese, nízkého sebevědomí a negativního sebeobrazu.
Užívání drog a příznaky syndromu ADHD O svých symptomech poruchy aktivity a pozornosti pan H. říká: „Už v dětství se u mě ta hyperaktivita projevovala, že jsem se špatně soustředil a měl jsem pořád poznámky, i když jsem byl jedničkář. Ty poznámky jsem měl třeba za to, že jsem koukal z okna, zakoukal jsem se někam a pořád jsem něco zapomínal. I teď mám potíže, pokud se musím na něco soustředit, protože mi to dá práci, a pak se stejně stane, že mi to vypne, a já pak dělám něco jiného. Taky jsem pořád takový hyperaktivní, musím stále něco dělat a stíhám spoustu věcí najednou.“ Jak je uvedeno výše, trvání projevů syndromu ADHD od dětství do současnosti pan H. nejen subjektivně potvrzuje, ale jsou patrné i z klinického pozorování jeho chování v léčbě. Pan H. je závislý na více návykových látkách a vnímal různé působení jednotlivých návykových látek na symptomy syndromu ADHD. Metamfetamin jeho symptomy zhoršoval, ale marihuana je zmírňovala a celkově jej „tlumila“. Nárazově užíval také Diazepam, který subjektivně hodnotí také jako zmírňující jeho potíže, pravděpodobně ale toto anxiolitikum, a také alkohol, kterým jej zapíjel, zmírňovalo jeho pocity úzkosti, které jsou u něj také patrné. Pan H. říká: „Když jsem si dal pervitin, tak jsem na něm děsně trpěl, protože jsem byl ještě zrychlenější než normálně a nemohl jsem se už soustředit vůbec na nic, a ještě k tomu jsem začal být děsně podezřívavý. Na tom perníku to byla vždy katastrofa, to jsem nezvládal nic, ale ta marihuana mě klidnila. Já jsem většinou fungoval tak, že jsem si po dojezdu musel zahulit nebo si dát diazepamy s vodkou. Ty diazepamy jsem ale měl jen občas, ale tu marihuanu jsem někdy kouřil jako cigarety. Ta mi pomáhala, po ní jsem se krásně zklidnil a byl jsem schopen vyřídit spoustu věcí. Třeba zajít na úřady, ——— 100 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS256777