6
Léčba kardiovaskulárních onemocnění
6
Léčba poruch srdečního rytmu
Miroslav Novák, Zdeněk Stárek, Růžena Lábrová, Zuzana Nováková, Milan Juhás
Cílem léčby arytmií je zejména potlačit symptomy, zmenšit nepříznivý hemodynamický dopad a zlepšit prognózu. Kromě farmakologické léčby, která je základem terapie většiny arytmií, je v této práci zmíněna i ablační a přístrojová léčba, která v současné době z velké části farmakoterapii nahrazuje. Asymptomatické, prognosticky a hemodynamicky nevýznamné arytmie farmakologicky neléčíme. Při rozhodování o zahájení farmakologické léčby musíme mít na paměti hlavně prospěch pacienta, možnost proarytmického účinku antiarytmika a jeho kontraindikace a možné nežádoucí účinky. Prognóza arytmie, která souvisí se základním onemocněním, stavem srdeční funkce a věkem, je rozhodující pro zvažování způsobu léčby.
6.1
Léčba bradykardií/bradyarytmií
6.1.1 Akutně vzniklé, život ohrožující, hemodynamicky závažné bradykardie • atrioventrikulární blokáda (AVB) II.–III. stupně • sinoatriální (SA) zástava/blokáda s nedostatečně rychlým náhradním rytmem Farmakologická léčba • atropin 0,5–1,0 mg i.v. jednorázově • isoprenalin (i.v.) 0,2–2,0 mg ve 20–250 ml FR, titrovat za pomocí injektomatu či infuzní pumpy do požadované frekvence (většinou 50–70/min), pokud není k dispozici, použi jeme jiné dostupné betamimetikum (efedrin, adrenalin, dobutamin…) Nefarmakologická léčba • zevní nepřímá masáž srdeční • transthorakální dočasná zevní stimulace • dočasná intravenózní kardiostimulace (zejména bradykardie u reverzibilních stavů – akutní srdeční infarkt, myokarditida) • dočasná epikardiální stimulace (bradykardie – i předpokládaná – po kardiochirurgic kých operacích)
6.1.2 Symptomatické a závažné bradykardie Vždy vyloučit bradyarytmii navozenou farmakologicky (nejčastěji vyšší dávka betablokátoru či kombinace betablokátoru s verapamilem, resp. digoxinem či amiodaronem, či vysoká hladina digoxinu při nově vzniklé/zhoršené renální insuficienci). Někdy je třeba zvážit alternativní postup při nutné bradykardizující léčbě – jedná se o jednu z indikací
78
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS254446
Léčba poruch srdečního rytmu
6
k zavedení trvalé kardiostimulace. Příčinou bradykardie může být také porucha iontové rovnováhy (zejména hyperkalemie při renální insuficienci či farmakologicky navozená kalium šetřícími diuretiky nebo související s poruchou acidobazické rovnováhy). Farmakologická léčba • méně významná bradykardie – atropin i.v., efedrin i.v. či p.o. Nefarmakologická léčba • trvalá kardiostimulace (TKS) – implantace kardiostimulátoru
6.2
Léčba tachykardií/tachyarytmií
6.2.1 Akutně vzniklé, život ohrožující, hemodynamicky závažné tachykardie Synkopující SVT, fibrilace/flutter síní s rychlou odpovědí komor, KT/FK Nefarmakologická léčba (použití dle typu arytmie a hemodynamické situace) • elektrická defibrilace (v případě arytmie se ztrátou vědomí při hemodynamické nesta bilitě) – elektrický výboj zevním defibrilátorem, je vhodné použít max. výboj přístroje, obvykle 360–400 J, synchronizovaný s QRS. Při neefektivitě postupovat dle platných doporučení pro kardiopulmonální resuscitaci. • elektrická kardioverze (v krátkodobé nitrožilní anestézii) – elektrický výboj zevním defibrilátorem, je vhodné použít bifázický výboj 50–400 J, synchronizovaný s QRS kom plexem (není-li k dispozici bifázický výboj, pak použít monofázický o stejné energii). Není-li arytmie zrušena, zvýšit energii. • síňový nebo komorový overdriving (stimulace pravé síně či pravé komory intravenózně zavedenou elektrodou frekvencí o 30–60/min, vyšší než je frekvence spontánní tachy kardie. Při recidivující KT může dalším atakám arytmie zabránit nastavení vyšší základní srdeční frekvence (cca 80–100.min–1) na dočasném či trvalém kardiostimulátoru či im plantabilním kardioverteru-defibrilátoru. • u supraventrikulárních reentry tachykardií (atrioventrikulární nodální reentry tachy kardie, atrioventrikulární reentry tachykardie, typický flutter síní) lze zvážit síňový overdriving pomocí jícnové stimulace síní za předpokladu, že je k dispozici jícnová elektroda a stimulátor. V době běžné dostupnosti perkutánní dočasné kardiostimulace je tato metoda již obsolentní.
6.2.2
Symptomatické a závažné tachykardie
Standardní algoritmus léčby Vždy je nutné vyloučit sekundární příčiny arytmií: ischemii, iontovou dysbalanci, poruchu acidobazické rovnováhy, zvýšenou sympatikotonii, hypertyreózu, digitalizovou toxicitu apod. Komorové arytmie u ischemické choroby srdeční a po chirurgických zákrocích mají většinou reentry mechanismus. • U tachykardií s úzkým QRS (supraventrikulárních) zkusit vagové manévry (Valsalvův manévr, masáž karotického sinu, zatlačení na stolici, tlak na oční bulby, tlak na epigastrium,
79
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS254446
6
Léčba kardiovaskulárních onemocnění
namočení předloktí a obličeje do studené vody atd.). U komorových tachyarytmií je tato terapie většinou neúčinná. • Tachykardii se širokým QRS vždy považovat za potencionálně komorovou. • Vždy preferovat intravenózní podání léku. • Elektrickou kardioverzi provést ihned v případě hemodynamické nestability. • Elektrická stimulace. Overdriving (přestimulování) arytmie nejčastěji pomocí intra kardiálně zavedené stimulační elektrody – zrušení arytmie krátkodobou stimulací síní nebo komor frekvencí rychlejší, než je frekvence arytmie. Při recidivujících tachykardiích může k prevenci recidiv arytmie přispět zvýšení základní tepové frekvence pomocí do časné kardiostimulace s frekvencí 80–100/min po dobu několik hodin až dnů. Farmakologická léčba tachyarytmií Principy: • Nepoužívat k odstranění asymptomatických benigních, zdraví neohrožujících arytmií (supraventrikulární extrasystolie, idiopatická komorová extrasystolie u pacientů bez or ganického poškození srdce) • Mít na paměti proarytmický efekt antiarytmik (viz níže). • Myslet na negativně inotropní účinek antiarytmik (zejména propafenon, verapamil a dilthiazem, dále sotalol a dronedaron). • Vyvarovat se kombinace většího počtu antiarytmik – účinky jsou pak nepředvídatelné. • Na základě mnoha multicentrických randomizovaných studií je jasně prokázána vyšší efek tivita ICD oproti farmakoterapii v prevenci náhlé arytmické smrti. Antiarytmika zůstávají důležitá v kombinaci s ICD ke snížení počtu výbojů či umožnění uplatnění antitachykardické stimulace ke zrušení tachykardie. Nejúčinnějším antiarytmikem zůstává amiodaron. • Při volbě antiarytmika je důležitá znalost funkce levé komory srdeční, při EF LK ≤ 40 % nepoužívat antiarytmika skupiny I a IV dle Vaughan Williams (platí i tehdy, když funkce LK není známa). • Perkutánní katetrizační ablace je jedinou kurativní metodou v léčbě arytmií a je dnes metodou volby pro většinu supraventrikulárních arytmií a i pro řadu arytmií komorových. Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT) Mikroreentry tachykardie vznikající v oblasti AV uzlu a přilehlé perinodální tkáně. Podkladem je rozdílná rychlost vedení a efektivní refrakterní perioda buněk převodního systému v této oblasti (tzv. rychlá a pomalá dráha). Restituce sinusového rytmu při běžící tachykardii lze dosáhnout zablokováním rychlé či pomalé dráhy perorálně či intravenózně podaným lékem ovlivňující vedení vzruchu v oblasti AV uzlu (účinek p.o. podaného léku je pro nutnost jeho vstřebání zpožděn). Léky: Adenosin (6 mg rychle i.v., při neúčinnosti 2. dávka 12 mg rychle i.v.) je rychle metabolizován, nehrozí jeho kumulace. Pro podání adenosinu je nutný žilní přístup pro bolusové podání, nejlépe centrální linkou. Adenosin je preferován před verapamilem, pokud byl nedávno podán intravenózně betablokátor. Adenosin by neměl být použit při známém bronchospazmu. Další možností je aplikace verapamilu 5 mg i.v. během 2–5 min, eventuálně opakovat po 10 minutách, nebo betablokátoru i.v. (metoprolol 5 mg i.v.) nebo propafenonu 1–2 mg/kg hmotnosti i.v. během 3 min, či amiodaronu 150–300 mg i.v.
80
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS254446