98
jako prevence soudních sporů. Nadbytečné péči v tomto smyslu se říká spotřeba vyvolaná nabídkou (supplier induced demand). Velká konkurence mezi poskytovateli zdravotní péče je zdrojem inovací a vysoké kvality, ale jejím rubem jsou vysoké náklady pro všechny a nedostupnost služeb pro mnohé. Zatímco veřejné modely vycházejí z toho, že člověk přispívá podle svých možností (bohatí více, chudí méně), komerční plány stojí na pravidlu, že cena pojistky musí být adekvátní riziku čerpání péče, proto starší lidé, stejně jako ženy či lidé s preexistujícími nemocemi či nevhodným stylem chování (obezita, kouření) platí více. Někteří jedinci s vysokým rizikem jsou dokonce odmítnuti jako nepojistitelní (např. děti s vážnými vadami). Silné stránky
Slabé stránky
Tržní model
• volba, odpovědnost • vědomí ceny služeb • vysoká kvalita, inovace
• celkově velmi vysoké náklady • společensky zapříčiněné nerovnosti • nadprodukce služeb pro některé a ledovec nekryté potřeby pro jiné • akumulace sociálních a zdravotních problémů
Solidární model
• ochrana, bezpečí, právo na • nadužívání péče – morální zdravotní péči hazard79 • veřejný dohled nad zdravím • riziko nízké kvality • náklady pod celospolečenskou • nízká vstřícnost k uživatelům kontrolou
79
Ani v solidárních systémech není bezplatně vše a hned, mnoho moderních postupů je nehrazených a dostupných pouze na soukromém trhu. Léčebnou variantu sice veřejný systém nabízí v podstatě pro všechny zdravotní situace v průběhu celého života, ale soukromé úhrady mohou urychlit léčbu nebo zajistit komfortnější či efektivnější postup. Rozpojování veřejného a soukromého zdravotnictví v evropských zemích se nazývá dvoukolejným zdravotnictvím (two-tier health care), které je lepší a rychlejší pro bohaté a horší a pomalejší pro chudé. V západní Evropě je dvoukolejné zdravotnictví vnímáno jako etický problém, neboť zpochybňuje rovné právo na život a rozvoj, vyhlášený v nejobecnějších do79 Tento termín je velmi problematický a je obtížné říci, zda vůbec něco může být klasifikováno jako zneužívání, neboť užívání má často subjektivní motivy. Za zneužívání by bylo možné označit situace, kdy nemocný vědomě jedná s úmyslem prospěchu jiného, než je řešení zdravotního problému, a za tímto účelem podvádí.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS252062
99
kumentech. Ve „slušné“, tj. o spravedlnost usilující společnosti má být věnována dostatečná pozornost sociálním rozdílům ve zdraví a zdravotní péči, aby se nestaly příkrými a ireverzibilními. Moderní zdravotnictví musí balancovat mezi nutností respektovat volbu nemocných a současně garantovat, aby ze sociálních a finančních důvodů nemohla být odepřena důležitá zdravotní péče. V dilematu mezi osobní svobodou na jedné straně a bezpečím a ochranou ve věci zdraví na straně druhé se miska vah zatím stále více přiklání ke společensky odpovědnému, solidárnímu řešení, jež přes všechny nedostatky, které má, je adekvátní dosažené civilizační úrovni světa. Vyspělost naší současnosti dosahuje takového stupně, že je možné obhájit a financovat solidárně financované zdravotnictví na dobré úrovni kvality pro všechny (Menzel 2003). Jako morálně neospravedlnitelné se naopak jeví ohrožení práva na život pouze z důvodu finanční či kulturní nedostupnosti péče. Nehledě na způsob organizace, každý model moderního zdravotnictví reprezentuje specifické pojetí spravedlnosti a potýká se s obdobnými problémy: zajistit kvalitu, dostupnost a udržitelnost za přijatelné společenské náklady (efektivnost, výkonnost). Proto musí aktivně ovlivňovat poptávku i nabídku. Regulace poptávky se provádí zavedením finanční spoluúčasti v momentu spotřeby nebo vyloučením určitých typů léčby či léků z veřejné úhrady. Regulace nabídky se projevuje kontrolou počtu absolventů medicíny, kontrolou počtu zdravotnických zařízení (smluvní sítě poskytovatelů), „gate-keepingem“ praktických lékařů,80 stanovením maximálních stropů objemu péče (výkonů) a úhrad. To vede k problémům, jako jsou čekání na zákrok, odmítání pacientů, odkládání péče do dalšího období, což může mít nejen nepříjemné psychosociální důsledky, ale i klinickou závažnost (prodlení zahájení léčby). Všechny zdravotnické systémy podléhají limitům či omezením. Ve veřejných zdravotnictvích existují rozpočty, jež nelze překročit. Existuje sice znalost a dostupnost nejmodernější léčby, ale není ji možné z finančních důvodů poskytnout všem, kdo by z ní měli klinický prospěch. Specifickým způsobem řešení rozporu mezi potřebou a možnostmi medicíny je tzv. přidělování péče, v angličtině známé pod pojmem rationing. Rozumí se jím řízená distribuce nedostatkového zboží či služeb, zpravidla velmi nákladných, jako jsou některé onkologické terapie, neurologické a revmatologické léčby, vysoce specializované kardiochirurgické opera80 Regulační mechanismus Národní zdravotní služby, kde se do veřejného zdravotnictví může vstoupit jen přes praktického lékaře (dnes ještě častěji přes zdravotní sestru), který rozhoduje o další léčbě u specialistů.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS252062
100
ce typu kardiostimulátor, Leksellův gama nůž a podobné technologické postupy, ale i specifická diagnostická vyšetření apod. Probíhá na makro-, mezo- i mikrosociální rovině (Schmidt 2004). Na centrální úrovni se projevuje v tom, že některé typy léčby nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, ač jsou ověřené jako bezpečné a účinné a založené na vědeckém důkazu, protože dostupná méně progresivní a lacinější varianta je lékařskou obcí stále chápána jako adekvátní, přiměřená – lege artis (účinná a dostupná). Na mezosociální rovině se projevuje rationing ve stanovených limitech pro určité typy léčby – např. maximální počet provedení kochleárních implantátů81 nebo náhrad kyčelních kloubů v kalendářním roce v určitém zařízení.82 Na mikrosociální rovině se jedná o to, že lékaři vybírají z širší skupiny potenciálních pacientů ty, kterým nakonec nejdražší a omezenou léčbu skutečně poskytnou, neboť na všechny se z důvodů finančních limitů nedostane (jsou zaléčeni jiným typem léčby, nebo čekají). Mezi pacienty je třeba vybírat a tento výběr musí být ospravedlnitelný. V solidárních modelech je to buď princip čekání (kdo dřív přijde, je dřív zařazen do seznamu), nebo potřeby (ten s největší potřebou má přednost). Potřebnost může být zvažována i s ohledem na sociální situaci – např. mladá matka malých dětí může mít přednost před starým člověkem nebo sociálně výš postavený pacient může být považován za důležitějšího než mentálně postižený člověk. V účelnosti vynaložení prostředků hrají roli i pragmatické okolnosti – zvažuje se schopnost pacienta spolupracovat při často i pro něj náročné léčbě, dodržovat všechny požadavky léčby a celkově jeho motivace. Některá kritéria výběru jsou stanovena explicitně (zjevně), jako např. klinická indikace nebo omezení věkem. Jiná jsou stanovena implicitně a je na mravní zdatnosti a ctnosti lékařů spravedlivě zvážit okolnosti pacientů při rozhodování, jež nemá jasné algoritmy řešení nebo se neřídí jasnými směrnicemi. Příklad explicitního přidělování Umělé oplodnění. Podle § 15 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, se hradí mimotělní oplodnění formou in vitro fertilizace a) ženám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 let do 39 let (klinická indikace plus věkový limit), b) ostatním ženám ve věku od 22 let do 39 let (pouze věkový limit), c) nejvíce třikrát, výjimečně čtyřikrát za život (rozsah služeb). 81 Moderní technologie řešící oboustrannou hluchotu. 82 Na makrosociální a mezosociální rovině rozdělování zdrojů lze hovořit namísto rationingu také o alokaci prostředků.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS252062