dna, močení při neuvolnění pánevního dna. To vše by mohlo přispět k vysvětlení možné příčiny sexuální dysfunkce. A nejen k vysvětlení, ale při terapii také k odstraňování podobných rizikových faktorů, které vedou k poruše koordinace svalových funkcí. (Messelink, 2002; Belej, 2007) Uvažuje se i o příčinných souvislostech zvýšeného tlaku v měchýři s komplikacemi jako infekce, cystolithiáza aj. Belej (2007) upozorňuje, že pánevní oblast s genitálem je inervována ze S2–S4 a že umožňuje velmi přesné rozpoznávání bolesti v oblasti svalů pánevního dna. Méně přesně pacient rozpozná, ze které strany by měla být bolest vyvolávána. Při delším trvání se patrně zapojuje i druhá strana, jež původně žádnou příčinu boleti nezaznamenala. Při delším trvání je zkresleno vnímání, odkud a ze kterého svalu nebo orgánu bolest přichází i ze které strany. Nejasnost vnímání bolesti z této oblasti se pravděpodobně ještě stupňuje tím, že k integraci viscerální části pánve dochází v plexus hypogastricus inferior. Viscerální pánevní bolest se spojuje v týchž nervových drahách a dochází k chybnému pociťování bolesti – není rozpoznán orgán, v němž je její zdroj. Ten může být ve skutečnosti jinde. Ke znejistění skutečného místa vzniku dráhy bolesti přispívá rovněž nejvyšší patro zpracování bolesti – psychika, která má její vnímání zásadně upravovat, a to až tak, že si ji pacient nemusí ani uvědomovat. Jindy naopak kvůli ní trpí depresí a úzkostí, ač by podle objektivních (nejistých) ukazatelů u něho bolest nastat neměla. Výše vyjmenované body poznámek k charakteristice CPP (resp. PPS) opět svědčí o tom, že řešit funkční poruchy s nimi spojené by bylo velmi nesnadné bez týmové spolupráce urologa, sexuologa, neurologa a jiných odborníků. Dalším bolestivým syndromem, který bývá v rámci CPPS označován názvem koncového orgánu, v němž je bolest podle pacientových údajů lokalizovatelná, je bolestivý syndrom močového měchýře (Bladder Pain Syndrom – BPS). Mělo by opět jít o trvalou nebo rekurentní bolest a od PPS by se měla lišit tím, že se neprojeví při palpaci prostaty, a měla by na sebe upozorňovat častým nucením na močení. Znovu by měla chybět proká——— 98 ———————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS251668
Problémy s diagnózou a léčbou CP/CPPS
zaná infekce. Zdůrazňuje se, že PBS je nesnadná diagnóza a požaduje se i vyloučení jiné příčiny nebo jiného zdroje bolesti (např. PPS či uretrální bolestivý syndrom apod.). Nyní jsou pro diagnostiku užívána pravidla, navržená Van der Merve (2008) z pověření Evropské společnosti pro studium IC/BPS. Evropská urologická společnost nyní již doporučuje nepoužívat diagnózu intersticiální cystitis (IC) ani PBC/IS (bolestivý syndrom měchýře / intersticiální cystitis). Doporučení EAU (Engeler, 2012) uvádí v souvislosti s BPS častý výskyt negativních kognitivních, behaviorálních, sexuálních nebo emocionálních následků. U sexuálních následků mluví přímo o dysfunkcích, ale o jejich patogenezi žádné poznatky necituje. Diagnostické obtíže dobře naznačuje již jedna ze starších českých publikací Fakultní nemocnice v Olomouci (Fedorko, 2010). Autor konstatoval, že stanovení diagnózy je nemožné, pokud je prokázána bakteriální infekce, divertikl, kámen v měchýři, tumor dolních cest močových nebo malé pánve či herpes genitalis. Diagnózu nelze stanovit také v případech, chybí-li nykturie nebo je-li frekvence močení nižší než osmkrát denně aj. Situace se dosud příliš nezměnila. Diferenciálně diagnostický význam snad mohl být přiznán takzvaným Hunnerovým vřídkům, jejichž nález na sliznici měchýře je uznáván za dosti specifický. Guidelines on chronic pelvic pain (Engeler et al., 2014) uvádí kromě prostatického bolestivého syndromu (PPS) a měchýřového bolestivého syndromu (BPS) tyto: skrotální bolestivý syndrom, testikulární bo lestivý syndrom, epididymální bolestivý syndrom, penilní bolestivý syndrom, uretrální bolestivý syndrom a postvazektomický syndrom. U všech, kromě postvazektomického syndromu, jde o chronické nebo rekurentní bolesti, které jsou pociťovány v určitém orgánu, v němž není současně přítomna infekce nebo jiný patologický stav či proces. Tyto syndromy si jsou blízké nejen pociťováním bolesti, ale také navazujícími následky, které jsou popisovány jako negativní kognitivní, behaviorální a emocionální konsekvence včetně sexuálních dysfunkcí. Neliší se příliš u jednotlivých bolestivých syndromů pojmenovaných podle orgánů. Snad jen u uretrálního bolestivého syndromu je navíc zdůrazňována souvislost se střevní dysfunkcí. ——————————————— 99 ———
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS251668
Zmíněné problémy s určením, odkud bolest pacient pociťuje, by měly lékaře vést k obzvláštní opatrnosti a trpělivosti při diagnostice, aby nedošlo k opožděnému odhalení maligního procesu na některém z orgánů (např. na prostatě či varleti). Jako zvláštní skupinu uvádějí doporučení EAU syndromy muskulo skeletálního systému, a to jako bolestivý syndrom svalů pánevního dna (Pelvic Floor Muscle Pain Syndrome – PFMPS) a kostrčový bolestivý syndrom (Coccyx Pain Syndrome – CPS). Při PFMPS pociťuje pacient bolesti trvale nebo přerušovaně v pánevním dnu a zpravidla nedovede říci, ve kterém orgánu. Muži spojují bolest s dolními cestami močovými, se sexuálními dysfunkcemi a s dysfunkcí střeva. Jsou-li spouštěcí body vyšetřeny palpací, ukáže se, že se nacházejí v četných svalech, a to nejen v pánevních, ale i podél páteře. Kostrční bolestivý syndrom (CPS) je pociťován v oblasti kostrče, ale nezřetelně lokalizovaný je i v oblasti celé pánve a má následky shodné s výše popsanými bolestivými syndromy. Synonymum coccydinie by se již nemělo užívat. Některé diagnózy, spojené s bolestí v pánevní oblasti a mající vztah k trávicí soustavě, nebývají chronické. Přestože jsou dlouhodobé a opakované, nebývají označovány jako CPPS. Příkladem takového onemocnění jsou hemoroidy – hemoroidální onemocnění. Důvod, proč není toto onemocnění zařazeno mezi CPPS, spočívá jednak v tom, že je jednoznačně definováno, a jednak je snadno diagnostikovatelné, terapie je rovněž jednoduchá, ač ne vždy definitivně úspěšná. Na rozdíl od jiných CPPS, vycházejících například z prostaty a měchýře, nejsou v hemoroidálním onemocnění pravděpodobně zapojeny takovou měrou složky CNS. Ani u hemoroidálního onemocnění nelze však považovat psychickou složku za zanedbatelnou. Dlouhodobý dyskomfort, někdy i bolest, stud a zklamání z neúspěšné léčby, mohou představovat psychické příčiny vzniku i sexuální dysfunkce. Umělé vyčleňování hemoroidální nemoci z CPPS je proto možné chápat jako odraz současného stavu měnící se a nejednotné klasifikace. Jiným zdrojem opakované krátce trvající bolesti, většinou ostré, výrazné, pálivé, je fisura ani v distální části análního kanálu. Je pociťována ——— 100 ———————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS251668