Ukázka elektronické knihy, UID: KOS243685
7 7
Artroskopie zápěstí Jaroslav Pilný, Igor Čižmář
Artroskopie zápěstí je endoskopickou metodou, kdy máme možnost jednak pomocí optiky a nástrojů zhodnotit intraartikulární struktury pohledem či palpací háčkem, jednak provést dynamické vyšetření jednotlivých struktur ve smyslu stability. Musíme mít na paměti, že v oblasti zápěstí jsou pro artroskopické vyšetření vhodné tři klouby: • radiokarpální (RC) kloub, který je tvořen distálním radiem a prostřednictvím triangulofibrokartilaginózního komplexu (TFCC) je spojen s distální ulnou a proximální řadou kostí karpu, • mediokarpální (MC) kloub, který leží mezi proximální a distální řadou kostí karpu, • distální radioulnární (DRU) kloub, na jehož stabilitě se podílí již zmíněný TFCC.
se paže zavěšuje za prsty pomocí tzv. čínských prstů nebo vějíře. Přes paži se pomocí manžety zavěšuje tří- až pětikilogramové závaží, čímž dochází k distrakci. V současné době jsou na trhu nabízeny trakční věže, které umožňují přesné nastavení distrakce. Artroskopii provádíme v bezkrví pomocí turniketu, kdy tlak v turniketu nastavujeme 120 mmHg nad systolický tlak, maximálně 300 mmHg [4, 8, 9, 24, 25, 37].
Při ošetření zápěstí je třeba všechny tři klouby vyšetřit a komplexně je zhodnotit. Artroskopické vyšetření jen radiokarpálního kloubu je nedostatečné a nemůže stanovit diagnózu v oblasti zápěstí. Protože je zápěstí výrazně menším kloubem než rameno či koleno, je na provedení artroskopie nutné speciální vybavení. Obr. 7.1 Fixace ruky
7.1
Vybavení pro artroskopii zápěstí
Artroskopie zápěstí se provádí v distrakci, proto se k tomuto účelu většinou používá distrakční věž (obr. 7.1), do které
Z nástrojů nezbytných k artroskopii je nejdůležitější optika. Standardně používaná optika na velké klouby je příliš masivní a zápěstí spíše poškodí. K artroskopii zápěstí se proto používá optika o průmě99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS243685
7
Chirurgie ruky ru 2,7 mm nebo 1,9 mm s úhlem pohledu 30°. Výhodná je krátká optika, neboť se s ní v kloubu lépe manipuluje. Na standardním sítu pro artroskopii zápěstí by neměly kromě skalpelu č. 11 chybět zahnutý peán k uvolnění měkkých tkání před zavedením trokaru, artroskopická sonda k palpaci jednotlivých struktur v kloubu a punch, případně artroskopické nůžky na ošetření intraartikulárních struktur. Pro artroskopické operační výkony se používá shaver o průměru 2,7 nebo 2,9 mm s nástavci na měkké tkáně a kostní fréza k resekčním výkonům na kostech. K ošetření měkkých tkání se osvědčilo užití systému Vaper s malými sondami, kterými se lze dostat i do míst, kam se shaver nedostane.
7.2
Artroskopické přístupy na zápěstí
Přístupy na zápěstí jsou situovány na dorzu zápěstí mezi jednotlivé extenzorové kompartmenty, kde v centrální části neprobíhají kromě šlach žádné další důležité struktury,. Proto jsou i stejným způsobem nazvány – např. přístup mezi třetím a čtvrtým kompartmentem nazýváme 3-4 (obr. 7.2). Podle kloubu, do kterého se daným přístupem dostáváme, je dělíme na přístupy do radiokarpálního kloubu a přístupy do mediokarpálního kloubu. Nejčastěji používaný přístup do radiokarpálního kloubu je 3-4 mezi třetím a čtvrtým extenzorovým kompartmentem a 4-5 mezi čtvrtým a pátým kompartmentem nebo 6-R, tj. radiálně od šlachy m. extensor carpi ulnaris (ECU). Rizikové jsou přístupy 1-2 a 6-U, kde je možné poškodit kožní větve n. radialis, respektive n. ulnaris. Jako přístupy do mediokarpálního kloubu používáme přístupy 3-4 a 4-5. Základními orientačními body jsou Lis-
* 7*
** *** FYUFO[PSPWÊ LPNQBSUNFOUZ *m***
*7
7
FYUFO[PSPWÊ LPNQBSUNFOUZ *7m7*
Obr. 7.2 Umístění vstupů při artroskopii zápěstí: 1 – m. extensor digiti minimi (EDM), 2 – m. extensor pollicis longus (EPL), 3 – m. extensor digitorum (ED), 4 – m. extensor carpi longus/brevis (ECRL/B), 5 – m. extensor carpi ulnaris (ECU)
terův hrbol, šlacha dlouhého extenzoru palce, která probíhá distálně od něj, a šlachy extenzorů prstů. Dalšími strukturami jsou processus styloideus radia a ulny (obr. 7.3). Správné umístění portů je základem pro přehledné zhodnocení nálezu v zápěstí i další ošetření poškozených struktur.
7.3
Artroskopická anatomie zápěstí
Pro správné vyšetření a zhodnocení nálezu v oblasti zápěstí je nutné znát anatomii zápěstí a zachovávat standardní postup při vyšetření, což zabrání přehlédnutí mnohdy drobné patologie. Vyšetřování začínáme nejprve v oblasti processus styloideus radii, kde hodnotíme stav chrupavek (artrotické změny) a synovitidu,
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS243685