Vrozené vlivy: genetika nemoci či stres matky podmínky porodu
Formativní dětské zážitky: (ne)bezpečí-přijetí-pochvala rodiče jako vzor způsob výchovy dětská traumata separace způsob výchovy
vulnerabilita jako kombinace biologické a psychologické zranitelnosti
Precipitující události: biologické (nemoc, vývojové stadium) psychosociální (trauma, ztráta, změna role, konflikty, izolace či jiný distres)
spuštění rozvoje poruchy
Modifikující faktory: biologické (nemoc a její léčba) psychologické sociální
Důsledky: biologické (neurotransmise, plasticita) psychologické (pohled na sebe a druhé, snížení sebedůvěry) sociální důsledky (blízké vztahy, práce, volný čas) ekonomické důsledky léčba
Projevy poruchy: biologické projevy (neurotransmise, tělesné projevy) psychologické projevy (myšlení, vnímání, emoce, chování) sociální projevy (chování ke druhým, očekávání od druhých)
Udržovací faktory: biologické udržovací faktory (automatické zaměření pozornosti, plasticita, změny objemu substrátu) psychologické udržovací faktory (vyhýbavé chování, zabezpečování, zvýšená citlivost, změny postojů, snížení sebedůvěry) sociální projevy (interakce s druhými, stigmatizace, sociální výhody)
Obr. 4 Schéma formulace případu
——— 98 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS235109
a) Predisponující faktory. Zpravidla souvisí s vrozenými činiteli nebo událostmi (stresory), které se objevily v časném životě. K predisponujícím faktorům patří řada biologických proměnných, jako jsou genetické faktory, temperament, infekce matky nebo významný stres v době těhotenství či těžký porod, které vedou ke křehkému založení organismu. Informace o tom, zda se podobné problémy vyskytují v rodině, jak matka prožívala těhotenství, zda nebyla v té době nemocná nebo ve významném stresu a jak probíhal porod i časné poporodní období, mohou odborníkovi pomoci více se orientovat v eventuálních příčinách zranitelnosti daného pacienta. Významné predisponující faktory, biologické i psychosociální povahy, mohou souviset s poruchami vývoje v časném dětství, negativními životními událostmi z tohoto období, které zasáhly celou rodinu, nebo se silným, opakovaným nebo dlouhodobým stresem, přetěžujícím zvládací možnosti dítěte. Fyzické nebo sexuální zneužívání, týrání, nadměrné trestání, vysmívání, opuštění nebo nenávistná kritika, ale také hýčkání a rozmazlující výchova, psychicky nemocný rodič, zahanbující zážitky ve školce nebo škole, časté stěhování nebo změna vychovatelů – to vše může působit jako epigenetické faktory, které se zapisují do neurobiologických okruhů i do psychických vlastností jedince. Neuroplastické změny mozku jsou podkladem dlouhodobého vlivu zkušenosti na reaktivitu jedince a umožňují reverzibilní nebo ireverzibilní změnu nastavení nervového systému, včetně rozvoje dispozice pro psychické onemocnění. Vliv nepříznivých životních událostí může vést k dlouhodobým změnám zejména tehdy, když je organismus vystavený významnému stresu v období kritických fází neurovývoje (Carrion et al., 2007). Souvislosti jsou však komplikovanější. Často působí i řada faktorů, které mají vliv ochranný a posilují psychickou odolnost. Na budoucí psychické labilitě nebo stabilitě se mohou významně podílet zážitky ze školy. Dětský kolektiv i učitelé mohou vytvářet nadměrný stres, ovlivňovat sebevědomí dítěte. Jindy naopak může škola a širší sociální vlivy neutralizovat negativní vlivy rodiny. Vývoj v dětství bývá také zasažen řadou nečekaných událostí. Úmrtí rodiče, rozvod, časté konflikty mezi rodiči, předčasná oddělení dítěte od matky, šikana, vážný úraz nebo tělesné onemocnění – to vše se může podílet na získání zranitelnosti do budoucna. Kombinací všech těchto predisponujících faktorů vzniká zranitelnost (vulnerabilita). b) Precipitující faktory. Jsou to zpravidla stresory, které souvisí s počátkem rozvoje psychických problémů nebo počínající maladaptace. Takovým faktorem může být tělesná nemoc nebo handicapující úraz, náhlá změna v životě, ztráta, přechod do nového životního období (z adolescence do dospělosti, z práce do důchodu apod.), vleklé konflikty (partnerské, v zaměstnání), ale také izolace nebo změna prostředí. Často se kombinuje více stresujících faktorů najednou (mladý muž odchází od
Hodnocení generalizované úzkostné poruchy
Pro lepší porozumění konceptualizace případu nám může pomoci, když si rozdělíme jednotlivé faktory na:
————————————————— 99 ———
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS235109
rodičů, na kterých byl závislý, pracovat do velkoměsta, dívka, se kterou chodil, se s ním rozejde; nebo starší žena odejde do důchodu, děti se odstěhují na druhý konec republiky a vzápětí ovdoví). Zda pod vlivem těchto faktorů dojde k rozvoji poruchy, záleží na množství a intenzitě stresu (nakolik překročil pacientovy zvládací schopnosti), na míře zranitelnosti jedince, ale také kvalitě podpory z okolí. Mezi nejčastější stresory patří partnerské, rodinné a pracovní konflikty, významné změny v životních rolích (nová role matky, odchod dětí z rodiny, změna zaměstnání apod.), nové životní role, sociální izolace, chronické tělesné onemocnění a ekonomické problémy. Jako spouštěče však také mohou působit mnohočetné drobné psychosociální stresory. c) Projevy psychické poruchy. Zpravidla významně ovlivňují fungování pacienta ve vztazích, práci i ve volném čase. Vzájemně se mohou ovlivňovat – potencovat, nebo oslabovat: ●● Biologické změny: změny v neurotransmisi i humorální a imunologické změny v organismu, které souvisí s rozvojem dané poruchy. Část z těchto změn je přístupná měření v laboratoři nebo patrná při zobrazení mozku. ●● Myšlení a kognitivní procesy: jde o výběr a zpracování vnějších a vnitřních událostí v myšlenkách, představách a vzpomínkách. Patří sem i automatické kognitivní procesy, které se projevují úzkostnými obavami a starostmi, výčitkami svědomí, selektivní, katatymně ovlivněnou logikou, negativním očekáváním od budoucnosti, značkováním sebe samého nebo vztahovačností. ●● Vnímání: často dochází k automatickému selektivnímu výběru určitých podnětů a jejich amplifikaci či k potlačení vnímání opačných podnětů (např. zvýšené vnímání tělesných příznaků, všímání si hlavně neúspěchu nebo známek sociálního odmítnutí). ●● Emocionální reakce: patří sem primární emoce, které jsou buď přímou reakcí na jednotlivé spouštěče (úzkost, podráždění), nebo reakcí na obavné zpracování zkušenosti (strach, vztek, smutek). Spadají sem i sekundární emoce, které odrážejí vyhýbání se silným emocím (otupění pozitivních emocí a depersonalizace jako následek vyhýbání se úzkosti či smutku) a metakognitivní zpracování situace (bezmoc, rezignace). ●● Tělesné reakce: u většiny pacientů s GAD dochází pod vlivem výrazných emočních reakcí také k tělesné odpovědi. Při silné úzkosti se spouští vegetativní část reakce „boj nebo útěk“ či „zamrznutí“. Jindy se projeví naopak reaktivní ochablost svalstva a únava. Tělesné reakce lze rozdělit na nervosvalové, kam patří zvýšené nebo snížené napětí svalstva, třes či bolest hlavy, a vegetativní, jako jsou bušení srdce, závratě, pocit na zvracení, pocení, rozmazané vidění a sucho v ústech. ●● Chování: pro naše účely si chování můžeme rozdělit na performační, zabezpečovací, vyhýbavé a interpersonální. Nejde o oddělené kategorie, ale o pomocné rozdělení, které nám pomůže k porozumění při analýze jednotlivých psychických ——— 100 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS235109