64
ModernĂ porodnictvĂ
B
C
E
D
G
F
Obr. 3.5a–f Variace tepennĂŠho zĂĄsobenĂ dÄ›lohy a vajeÄ?nĂku (volnÄ› podle Sobotty)
VSFUFS SFDUVN
MJH UFSFT VUFSJ
BQQFOEJY WFSNJGPSNJT
PWBSJVN
UVCB VUFSJOB
MJH MBUVN VUFSJ
N PCMJRVVT BCEPNJOJT FYUFSOVT
NFTPTBMQJOY N SFDUVT BCEPNJOJT
QMJDB WFTJDBMJT USBOTWFSTB WFTJDB VSJOBSJB
Obr. 3.6 Syntopie orgĂĄnĹŻ malĂŠ pĂĄnve Ĺženy (volnÄ› podle Sobotty)
VÄ›tĹĄina ĹžilnĂ krve se sbĂrĂĄ do vena ovarica, ĂşstĂcĂ vpravo pĹ™Ămo do vena cava inferior, vlevo do vena renalis sinistra, menĹĄĂ
Ä?ĂĄst krve odtĂŠkĂĄ do dÄ›loĹžnĂch Ĺžil. MĂznĂ cĂŠvy, zaÄ?ĂnajĂcĂ ve stromatu vajeÄ?nĂku od rostoucĂch folikulĹŻ a dosahujĂcĂ aĹž ke ĹžlutĂŠ-
UkĂĄzka elektronickĂŠ knihy, UID: KOS234241
Anatomie pohlavních orgánů ženy a mléčné žlázy v těhotenství, za porodu a v šestinedělí mu tělísku – corpus luteum, běží podél cév do nodi lymphoidei lumbales. Autonomní nervová vlákna přicházejí podél cév z plexus coeliacus a plexus mesentericus inferior. Jsou smíšená, obsahují jak složku sympatickou, tak parasympatickou původem z nervus vagus a senzitivní vlákna z míšních segmentů L1–L3. Poruchy vývoje se na vaječníku mohou projevit jednak v počtu, ale také ve velikosti, struktuře a poloze. Může dojít k jednostranné či oboustranné aplazii vaječníku. Velmi často je jednostranná aplazie spojena s poruchou vývoje pohlavního ústrojí vznikajícího z Müllerova vývodu. Pokud jsou vaječníky menší, může se jednat o poruchu pohlavních chromozomů a hovoříme o hypoplazii. Poruchou struktury rozumíme jednak ovariální cysty různého původu, jednak výskyt původní embryonální tkáně, která se může z původně nediferencovaných zárodečných buněk vyvíjet v nejrůznější fragmenty lidských tkání (kost, zub, štítná žláza) a vytvářet tak cystický útvar – teratoma cysticum. Vzhledem k tomu, že se vaječník zakládá retroperitoneálně vysoko na zadní břišní stěně, můžeme najít různé poruchy sestupu – retentio ovarii či jeho chybné umístění – ectopia ovarii.
3.2.2
Vejcovod – tuba uterina
Vejcovod (tuba Falloppii) je 10–15 cm dlouhá dutá párová trubice, zavzatá do části ligamentum latum uteri – mesosalpinx, trojúhelníkové duplikatury pobřišnice obsahující rudimenty Wolfova vývodu (ductus epoophori longitudinalis – Gartnerův kanál) a mesonephros (epoophoron, paraoophoron – tubulus Kobelti, ductuli transversi epoophori) a appendix vesiculosa (hydatis Morgagni) (viz obr. 3.3). Vejcovod můžeme rozdělit do čtyř částí: infundibulum, ampulla, isthmus a pars uterina. Na svém laterálním konci se otevírá do pobřišnicové dutiny – ostium abdominale tubae uterinae, na mediálním konci se otevírá do děložní dutiny – ostium uterinum tubae uterinae. Průsvit vejcovodu není konstantní – nejširší je při břišním ústí 2–4 mm, v úžině se zužuje na 1–2 mm, v děložní stěně jde již pouze o štěrbinu. Poloha vejcovodu je závislá na pozici těla – vejcovod je fixován zejména závěsem (mesosalpinx), a to více ve své mediální části, což umožňuje kopírování polohy děložního těla za těhotenství. Za svého průběhu je dvakrát ohnutý – od rohu dělohy probíhá laterálně, u dolního pólu vaječníku se ohýbá vzhůru téměř v pravém úhlu a při horním pólu vaječníku zahýbá na jeho mediální část, kterou prakticky zcela kryjí výběžky infundibula – fimbriae tubae uterinae. Největší z těchto výběžků bývá s vaječníkem přímo spojen – fimbria ovarica. Seshora je vejcovod zakryt kličkami tenkého střeva, vpravo může dosahovat k appendix vermiformis, s jehož mízním řečištěm často anastomozují mízní cévy vejcovodu (obr. 3.6). Stěna vejcovodu je kryta serózou a skládá se ze dvou vrstev svaloviny: vnější podélné a vnitřní spirálové až kruhové. Svalovina je nejsilnější v úžině a je třeba zdůraznit, že v pars uterina je izolována od svaloviny děložní. Epitel vejcovodu představuje jedna vrstva kubických až cylindrických buněk
65
s řasinkami a pohárkovými buňkami. Sliznice vejcovodu je složena v podélné řasy – plicae tubariae, které jsou multiplikovány a vytvářejí tak v lumen složitý labyrint. Tyto řasy mohou pozánětlivými srůsty vytvořit slepé kanály, které jsou rizikem pro úspěšný transport oocytu do dělohy. V případě oplozeného vajíčka tak vzniká mimoděložní těhotenství, končící náhlou příhodou břišní po prasknutí vejcovodu. Tepenné zásobení vejcovodu představují rami tubarii, vycházející z tepenné arkády mezi arteria ovarica a arteria uterina. Žilní krev odtéká jednak do vena ovarica, jednak do plexus venosus uterinus a plexus venosus vaginalis v malé pánvi. Mízní cévy ústí do nodi lymphoidei lumbales. Autonomní nervy přicházejí podél cév z plexus ovaricus a plexus uterinus. Vývojové vady vejcovodu jsou většinou spojeny s anomáliemi vaječníků, dělohy a pochvy. Samotné vejcovody mají nejčastěji zprohýbaný průběh, řídce dvě břišní ústí.
3.2.3
Děloha – uterus
Děloha je největším vnitřním pohlavním orgánem ženy. Je to dutý orgán tvaru komolého kužele, zepředu dozadu oploštělého. Velikost i tvar dělohy závisí, stejně jako u vaječníku, na věku a funkčním stavu dělohy. U nullipary je délka dělohy 7–9 cm, při klenbě 4–4,5 cm široká a 2,5–3 cm tlustá, délka čípku je 10–12 mm a šířka 2–2,5 cm. Hmotnost netěhotné dělohy se pohybuje mezi 40 až 50 gramy. U multipary se všech-
Obr. 3.7 Změna velikosti a tvaru dělohy v závislosti na měsíci těhotenství (volně podle Sobotty)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS234241
66
Moderní porodnictví
ny děložní rozměry zvětší o 0,7–1 cm, zvětšuje se i hmotnost. Za těhotenství dosahuje hmotnost dělohy až 1000 gramů a zvětšuje se natolik, že dosahuje k processus xiphoideus sterni (obr. 3.7 a 3.8). Na děloze popisujeme tělo – fundus uteri, hrdlo – cervix uteri, klenbu – fornix uteri, hrany – margo uteri a rohy děložní – cornua uteri (obr. 3.9). Přední, méně vyklenutá plocha – facies vesicalis (anterior) naléhá na zadní stěnu močového měchýře, na zadní, více vyklenutou plochu – facies intestinalis (posterior) naléhají kličky tenkého střeva. Obě strany v sebe přecházejí v dělož-
ních hranách, které jsou v kraniální části vytaženy do podoby děložních rohů, do kterých vstupují vejcovody. Cervix uteri má cylindrický tvar a úpon pochvy ho rozděluje na dvě části: horní – portio supravaginalis cervicis a dolní – portio vaginalis cervicis (čípek), vyčnívající do pochvy. Portio vaginalis má ve svém středu otvor – ostium uteri, který je u nerodivších žen kruhový, po porodu pak příčně protažený s nerovnými okraji. U multipar můžeme rozlišovat tlustší kratší přední pysk – labium anterius a tenčí delší zadní pysk – labium posterius. Úpon pochvy na čípek vytváří poševní klenbu – fornix vaginae. Uvnitř dělohy se nachází dutina, kterou rozděluje-
TZNQIZTJT QVCJDB
VSFUISB WBHJOB SFDUVN
Obr. 3.8 Syntopie dělohy s plodem a orgánů malé pánve ženy (volně podle Sobotty)
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS234241