7
Spinální svalová atrofie v souvislostech Jedním z cílů léčebné rehabilitace (obr. 7.1) je dosáhnout optimální koordinace a timingu svalů, jejichž alfa-motoneurony jsou zachovány, v rámci určitého biomechanického řetězce. Z tohoto důvodu je vhodné využívat zejména metody a koncepty založené na neurofyziologickém principu a vždy respektovat nejen lokomoční, ale také posturální funkci svalů. Fyzioterapeut by neměl k určité metodě přistupovat dogmaticky a usilovat o striktní dodržení všech jejích zásad. Nelze říci, že jedna určitá metoda či koncept léčebné rehabilitace se u onemocnění SMA jeví jako nejvhodnější. Terapeut by se měl snažit objevit nejslabší článek pacientových obtíží, který může v rehabilitaci ovlivnit různým způsobem, a do řízení pohybu prostřednictvím CNS zasahovat různými vstupy. Metodu je nutné vždy individuálně přizpůsobit konkrétnímu pacientovi. Je dobré fyzioterapeutické metody a koncepty mezi sebou vhodně kombinovat – uvádíme krátký přehled pěti z nich, které jsou doporučené u onemocnění SMA – dynamickou neuromuskulární stabilizaci (DNS), Vojtovu metodu, koncept Bobathových, proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF) a senzomotorickou stimulaci (SMS). Uvedené metody jsme zvolili pro jejich vhodnost, neurofyziologický princip působení a jejich rozšíření v České republice. Může být velkým benefitem doplnit individuální fyzioterapii u SMA o některou z doplňkových forem léčebné rehabilitace podle individuál-
Obr. 7.1 Evička (7 let) se SMA III. typu při rehabilitaci 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231827
Fyzikální terapie a léčebné rehabilitace u spinální svalové atrofie
7
ních potřeb pacienta, ale také časových a finančních možností rodiny. Z doplňkových metod jsme se věnovali hipoterapii a hydrokinezioterapii zejména pro jejich komplexní působení na pacienta a výrazně pozitivní motivační složku, kterou vnášejí do komplexní terapie dětských pacientů (jestliže mají rádi vodu a mají pozitivní vztah ke zvířatům). Psychologický náboj díky emočnímu vztahu pacienta ke zvířeti, o kterém píše Gúth (1998), je zvláště v terapii dětí velmi významný. Některé děti mohou preferovat usnadněný pohyb ve vodním prostředí, který jim nabízí hydrokinezioterapie. Velkou motivací pro ně může být propojení hydrokinezioterapie se hrou ve skupině vrstevníků a s využitím plavacích pomůcek.
7.1
Dynamická neuromuskulární stabilizace
Koncept dynamické neuromuskulární stabilizace (DNS) podle Koláře je zaměřen na ovlivnění funkce svalu v jeho posturálně lokomoční funkci (Kolář, 2009).
7.1.1
Principy konceptu
Koncept je založen na poznatku, že při rozvoji síly svalu nelze vycházet pouze z anatomické funkce svalů, ale také z jejich začlenění do konkrétní posturální (stabilizační) funkce (Kolář, 2009). Za statické situace i při pohybu jsou jednotlivé pohybové segmenty zpevněny koordinovanou aktivitou agonistů a antagonistů – koa ktivační aktivitou. Podle Koláře (2009) posturální aktivita předchází a doprovází každý cílený pohyb. I když sval ve své anatomické funkci (odvozené z jeho začátku a úponu) dosahuje maximálních hodnot, jeho zapojení v konkrétní posturální (stabilizační) funkci (biomechanickém řetězci) může být zcela nedostatečné a sval v této funkci selhává. V konceptu DNS terapeut využívá množství nácvikových technik, které zahrnují nácvik posturální stabilizace páteře, hrudníku a pánve, ovlivnění tuhosti a zlepšení dynamiky hrudního koše, ovlivnění napřímení páteře, nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice, nácvik posturální stabilizace páteře s využitím reflexní lokomoce, nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v modifikovaných polohách a cvičení posturálních funkcí ve vývojových řadách. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231827
7
Spinální svalová atrofie v souvislostech Obecné principy nácvikových technik v DNS Kolář (2009) shrnul do pěti hlavních bodů: ■■ Při cíleném ovlivňování stabilizační funkce svalů jsou využívány principy vycházející z programů zrajících během posturální ontogeneze, tzn. ipsilaterální a kontralaterální lokomoční vzor, centrace kloubu a její reflexní vliv na stabilizační funkci, facilitace pomocí spoušťových zón, opěrné funkce, odpor proti plánované hybnosti. ■■ Cvičení terapeut začíná ovlivněním trupové stabilizace, resp. hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP), která je základním předpokladem pro cílenou funkci končetin. ■■ Svaly jsou cvičeny ve vývojových posturálně lokomočních řadách. Začlenění svalů do těchto řetězců umožňuje modulovat automatické zapojení svalu v jeho posturální funkci. ■■ Při volbě cvičení pro ovlivnění (segmentální) stabilizace je třeba respektovat, že zpevnění segmentu není nikdy vázáno pouze na svaly příslušného segmentu, ale vždy je začleněno do globální svalové souhry vycházející z opory. ■■ Posturální (zpevňovací) síla musí vždy odpovídat síle svalů, které pohyb provádějí. Tudíž síla vykonávající pohyb nesmí být větší než síla stabilizujících svalů, jinak je pohyb proveden náhradním řešením pomocí náhradních silnějších svalů (Kolář, 2009).
7.1.2
Využití konceptu u spinální svalové atrofie
U onemocnění SMA, které se mj. projevuje progredující svalovou slabostí, jež obvykle postihuje nejprve proximální svaly dolních a později také horních končetin v důsledku degenerativního procesu alfa-motoneuronů (Nováková a kol., 2006), nelze cvičit svalovou sílu analyticky tréninkem jednotlivých svalů podle anatomického začátku a konce. Je třeba cvičit zapojení svalů v koaktivaci a celém funkčním řetězci, a to jak v otevřených, tak v uzavřených kinematických řetězcích, protože samotná svalová síla ke správné funkci svalu nestačí. Vzhledem k tomu, že předpokladem pro správnou a cílenou funkci končetin je nutné správné zapojení trupové stabilizace (Kolář, 2009), je nácvik HSSP u pacientů se SMA velmi významný. Zvláště u pacientů se SMA II., III. a IV. typu ve věku, kdy již dobře spolupracují, lze koncept DNS vhodně využít k ovlivnění posturálně-lokomoční funkce svalů a ovlivnění dechového stereotypu. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231827