8
Dupuytrenova nemoc
8.5
Operační technika z pohledu praxe
8.5.1 Anesteziologické metody Pro elektivní chirurgii ruky lze použít několik druhů anestezie. Celková anestezie je indikována spíše výjimečně. S výhodou se používají různé druhy blokád nervových pletení nebo periferních nervů samotných. Tyto anesteziologické postupy jen málo ovlivní celkový stav pacienta, přitom zaručují blokádu aferentních bolestivých impulzů do centrálního nervového systému, a tím zpětně vedou k minimální periferní tkáňové reakci, jakou je vazokonstrikce a hypoxie. Nejčastěji jsou indikované skalenový, supraklavikulární a axilární blok. Další metodou je tzv. Bier blok – lokální intravenózní anestezie za použití dvojitého turniketu. Všechny výše jmenované blokády provádí anesteziolog a do značné míry záleží na jeho zkušenosti i rychlost nástupu, délka anestezie a její úplnost v daném regionu periferního nervu. Dupuytrenovu kontrakturu, stejně jako další operace prováděné pouze na ruce samotné, většinou operujeme v anestezii zápěstním blokem nebo v anestezii lokální dle zvyklostí jednotlivých chirurgických pracovišť. Porovnání výhod a nevýhod jednotlivých metod anestezie nás vede k použití ane stezie zápěstním blokem. Anestezii provádí operatér samotný, není tudíž nutný anesteziolog a sestra jako u bloků vyšších etáží – nad úrovní kubity. Objem aplikovaného anestetika je nižší a nástup rychlejší. Paže zůstává ovladatelná, což usnadňuje manipulaci s pacientem na operačním sále i bezprostředně po operaci. Bloky periferních nervů pak udržují poměrně dlouho dobrou pooperační analgezii. Rizika poškození nervu při aplikaci anestezie jsou téměř stejná pro všechny etáže bloků. Použití lokální anestezie sice má také některé výše uvedené výhody zápěstního bloku, přesto je nutné zvážit i jistá negativa. Objem lokálně aplikované tekutiny, jakož i možnost hematomu vzniklého při aplikaci zkresluje anatomické poměry a přehlednost operačního pole při chirurgickém zákroku samotném. Pro pacienta je lokální aplikace bolestivější vzhledem k většímu množství senzitivních receptorů v dlani a prstech. Z pohledu hojení objem lokálně aplikovaného anestetika negativně ovlivní drenáž, a tím celou mikrocirkulaci přímo v operační ráně. V rámci objektivního pohledu konstatujeme velmi nízké riziko poškození nervu při samotné aplikaci lokální anestezie.
Anestezie zápěstním blokem (autorem doporučovaný postup) Anestezie zápěstním blokem převažuje v součtu výhod jak z pohledu pacienta a ošetřujícího chirurga, tak i z pohledu ekonomického. Úspěch i morbidita této metody záleží na precizním zvládnutí techniky aplikace. Anatomické poznámky Teoretickým základem aplikace zápěstního bloku je znalost anatomie periferních nervů a variací v průběhu a senzorické inervaci v oblasti zápěstí a ruky. Spíše pro úplnost jsou zmíněny ostatní variace v inervaci související s rukou. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231283
Možnosti léčby
8
Mezi nejčastější variace v inervaci předloktí a ruky patří spojení mezi n. medianus a n. ulnaris. Často také existují spojení mezi n. interoseus anterior a n. ulnaris uplatňující se v různých variacích inervace hlubokých flexorů ruky. Duální inervace tak může být u všech dlouhých flexorů. Z pohledu zápěstního bloku je důležité Martinovo-Grubnerovo spojení, což je anomální komunikace na předloktí obsahující kromě motorických vláken také vlákna senzorická nebo smíšená, vedoucí z n. medianus nebo n. interosseus anterior do ulnárního nervu v oblasti proximálního předloktí. Spojení se vyskytuje dle literatury v 10–44 %. Nervus medianus samotný má 5 hlavních variací průběhu: 1. subligamentózní 2. transligamentózní 3. variace průběhu motorické větve 4. vysoké větvení 5. akcesorní větve Anomální komunikace mezi n. medianus a n. ulnaris v oblasti ruky mohou zahrnovat jak senzitivní, tak i motorická vlákna. Tyto anomální komunikace mohou být příčinou neúspěchu izolovaného bloku jednotlivého periferního nervu. Nejčastějším senzorickým spojením je komunikace mezi ulnární senzorickou větví dlaně a n. digitalis communis III. meziprstí. V praxi toto vede ke zdvojené inervaci přiléhajících ploch 3. a 4. prstu. Variace v průběhu n. radialis jsou přítomny ve 20 %. Procentuálně ještě častější jsou variace v senzorické inervaci dorza ruky. Rozlišujeme 6 typů: 1. radiální a dorzální větev n. ulnaris 2. tatáž inervace navíc s komunikací do oblasti III. meziprstí 3. výhradní inervace n. radialis s raritní možností inervace laterální anterbrachiální kutánní větví 4. n. cutaneus antebrachii lateralis, n. cutaneus antebrachii posterior pro palec a ramus dorsalis n. ulnaris pro ulnární hranu a všechny prsty 5. n. cutaneus antebrachii lateralis a ramus dorsalis n. ulnaris 6. n. cutaneus antebrachii lateralis a ramus dorsalis n. ulnaris pro prsty a n. cutaneus antebrachii posterior pro dorzum ruky Ostatní senzorické variace ve smyslu sdílených vláken nebo cross-inervace jsou raritní. Pro úplnost popisujeme motorické cross-inervace, jako je např. Richeovo-Cannieuovo spojení mezi n. medianus a n. ulnaris v oblasti thenaru. Další raritní komunikací je Fromentův-Ruberův nerv – to je komunikace n. interosseus posterior s hlubokou větví n. ulnaris.
Aplikace zápěstního bloku Předkládaná modifikace zápěstního bloku vychází z několika základních verzí a zahrnuje takový způsob anestezie, který pokrývá všechny výše zmíněné variace průběhu a inervace. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231283
8
Dupuytrenova nemoc
Blok aplikujeme v anesteziologické přípravně nebo přímo na operačním sále. Pa cient leží s operovanou končetinou v rozpažení na pomocném stolku, podobně jako při operaci. Lékař provádějící blok sedí z ulnární strany ruky, která je v supinaci a v ose předloktí. Pokud aplikuje blok operatér, je z časově úsporných důvodů vhodné toto učinit před mytím k operaci. Před aplikací posoudíme mohutnost jednotlivých tkáňových celků, jakož i velikost ruky samotné. Rozdíly jsou dány geneticky, věkem, pohlavím a profesní zátěží ruky. Tyto údaje zakalkulujeme do topografické představy o uložení periferního nervu. Začínáme přímým blokem n. medianus a n. ulnaris. Pak měníme polohu ruky pro nepřímou infiltraci předpokládaného průběhu dalších senzorických nervů (viz demonstrační fotografie 33–37 v barevné příloze). Nalezneme topografické body určující uložení nervu. Znovu se přesvědčíme o správné poloze ruky na stolku. K aplikaci používáme injekční stříkačku o objemu 5 ml (nebo 2 ml) a jehlu s krátkým ostřím 22 G. Užitím větší stříkačky ztrácíme cit palce na píst, a tím se nedá rozlišit denzita právě infiltrované tkáně. Též použití injekční jehly se šikmějším ostřím, velmi snadno pronikajícím do hloubky, je riskantní. Taková jehla nesignalizuje průnik jednotlivými anatomickými vrstvami a hrozí riziko poškození nervu příliš dlouhým ostřím jehly. Anestezii provádíme většinou směsí rychle nastupujícího lokálního anestetika s ane stetikem dlouhodobě působícím, což nám zajistí dobrou pooperační analgezii. V praxi tedy jde o směs 2% Trimecainum chloratum (Mesocain) a 0,5% Bupivacaine hydrochloridum (Marcaine) v poměru 1 : 1 v celkovém množství 30–35 ml pro kompletní zápěstní blok. Účinek bloku nastupuje v rozmezí 10–15 minut po aplikaci, plná analgezie trvá kolem 2 hodin a blok odeznívá průměrně po asi 6 hodinách. Jinou možností je použití 1% Lidocainu (Xylocaine) či jiných anestetik určených ke svodné anestezii. Při aplikaci samotné dodržujeme šikmý směr vpichu, jak je patrné z demonstračních fotografií (viz foto 50–54 v barevné příloze). Tím jsou jednotlivé anatomické vrstvy od sebe relativně vzdálenější a tudíž lépe identifikovatelné, což opět snižuje riziko iatrogenního poškození nervu. Zasažení nervu proudem anestetika nebo dotyk nervu hrotem jehly při aplikaci anestetika může vyvolat vystřelující bolest v periferním průběhu nervu. Pokud je dodržen šikmý směr jehly, nemůže být nerv poraněn ani při neočekávaném podvědomém ucuknutí pacienta, dochází pouze k vytažení jehly z příslušné anatomické vrstvy. Anestetikum aplikujeme tak, aby hrot jehly kontinuálně prostupoval tkání právě infiltrovanou proudem anestetika, to znamená za stálého tlaku na píst stříkačky. Tento postup je méně bolestivý pro pacienta a šetrnější vůči infiltrovaným tkáním. Tekutina rozdělí tkáň v mikroskopicky výhodnější vrstvě, některé kapiláry a další struktury jsou odtlačeny tekutinou a nejsou porušeny ostrým hrotem jehly. Takový postup snižuje riziko hematomu. Hydrodisekce v těsné blízkosti nervu navíc minimalizuje riziko iatrogenního poškození nervu samotného. Do této vrstvy také aplikujeme dávku anestetika určenou k blokádě. Pokud se nepodaří nalézt nerv napoprvé, pokračujeme vějířovitě v aplikaci do místa předpokládaného průběhu při zachovávání výše uvedených zásad. Přímé zasažení nervu hrotem jehly by se projevilo prudkou, periferně vystřelující bolestí v místě vpichu, později i paresteziemi až dysesteziemi. Rizika poškození nervu při nesprávné aplikaci jsou dobře popsána v literatuře skandinávských autorů. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231283