psychomotorického tempa, jazyka apod. Můžeme explorovat také percepci (doplňování obrázků, řazení obrázků ve WAIS-III). I Rorschachův test mívá známky narušení myšlení či kontaktu s realitou. V protokolech pacientů s hraniční poruchou osobnosti můžeme sledovat dočasná „uklouznutí“ v testování reality u tabulí, které v nich vyvolávají silné emoce. Rozložení těchto odpovědí a celkový charakter výsledných hodnot však neodpovídá závažnějším psychotickým protokolům. Také klinický projev bývá u těchto pacientů odlišný. ROR je ze své podstaty vhodný k posouzení kognitivních procesů (vnímání, myšlení, symbolizace), dobře zachycuje poruchy zpracování informací. Zjišťuje psychotické prožívání, včetně neobvyklých prožitků ve smyslu halucinací, iluzí, pocitů ovlivňování, dezorganizace myšlení, a to nepřímo přes narušení percepčně-kognitivního procesu. Aplikace ROR vede ke zpřesnění diferenciální diagnostiky, ROR nás upozorňuje na problémy v myšlení a percepci nepřímo. Kognitivní nestabilita se u osob s hraniční poruchou osobnosti projevuje zejména jako přechodné, krátce trvající a stresem vyvolané zážitky spojené s disociací či paranoid ním nastavením. V ROR protokolech se objeví jako zvýšení PTI, snížení XA%, WDA% a X+%, či dokonce jako zvýšení X–%. Právě tyto protokoly mohou zmást i zkušeného diagnostika, kdy je jen obtížné rozlišit psychotickou epizodu od dekompenzace stavu u člověka s diagnózou HPO. U těžších pacientů jsou nutné občasné hospitalizace z těchto důvodů. Pacienti potřebují stabilizovat, snížit prožívanou míru stresu, na chvíli se vzdálit z prostředí, ve kterém došlo k dekompenzaci stavu. Výzkumy ukazují, že psychotičtí pacienti zejména špatně testují realitu (FQ–), mají bizarnější poruchy myšlení. Ve srovnání s pacienty se smíšenou poruchou osobnosti je myšlení jedinců s HPO však více narušené (Harris, 1993). Ve srovnání s normální populací se u lidí s HPO objevují známky potíží s myšlením (zvýšené X– a Xu% a snížené X+%), narušení však není tak závažné jako u psychotických protokolů (Skinstad et al., 1999). Kognitivní poruchy jsou způsobeny zejména problémy s udržením kontaktu s realitou v obdobích, kdy lidé s HPO zažívají stres či se pohybují v nestrukturovaném prostředí. Nejčastěji se uvádějí disociace (například depersonalizace), paranoidita a tranzitorní psychotické epizody. Tyto poruchy jsou dočasné, lidé se po proběhlé epizodě vracejí do původního stavu kognitivních funkcí. Touto stresující událostí bývá nejčastěji ztráta kontaktu s významnou osobou, zejména pokud je tato ztráta zásadní a nevratná (například po úmrtí rodiče). Příkladem tranzitorních kvazipsychotických zážitků je například vkládání myšlenek, pocity kontrolování myšlenek, zrakové a sluchové halucinace (Dowson et al., 2000). Tyto pseudopsychotické epizody jsou disociativního charakteru, část jedinců míru disociace zvyšuje i užíváním psychoaktivních látek. Narušení myšlení a přítomnost senzorických halucinací není tak výrazná, jako tomu bývá u „pravé“ psychózy. Tyto psychotické fenomény jsou spojovány s predikcí opakovaných hospitalizací. Výše uvedené jevy může klinický psycholog určit z explorace a pozorování
——— 98 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231217
3.7.1 Odlišení pacienta s HPO od pacienta s psychózou či neurotickou organizací osobnosti klinickými metodami U některých jedinců může dojít v obdobích stresu k rozvoji příznaků podobných psychóze (halucinační stavy, narušený obraz vlastního těla, vztahovačnost a hypnagogické úkazy). Jak klinicky, tak testově je někdy obtížné oddiferencovat pacienta s onemocněním psychotického okruhu od stavu dekompenzace hraniční poruchy osobnosti. Je potřeba pamatovat také na možný rozvoj psychotického onemocnění u pacienta s premorbidně hraniční poruchou osobnosti. Pro léčebné účely je často užitečné si uvědomit, jakou osobnostní poruchou pacient trpí, protože pak můžeme lépe odhadnout potřebnou délku a intenzitu terapie. Teoreticky nejlépe propracovanou etiologii poruchy nacházíme v psychoanalytické literatuře. Psychoanalytické koncepce se staly východiskem nebo inspirací i pro další psychoterapeutické školy. Diagnostická kritéria hraniční poruchy především v americké psychiatrické klasifikaci také dokazují silný vliv této koncepce na psychiatrické myšlení jejích autorů. Ačkoliv i v rámci psychoanalytického hnutí se objevuje několik proudů, všechny se shodují v tom, že hraniční porucha osobnosti je důsledek poruchy vývoje, která vznikla v raném dětství. Jak bude zmíněno později, současné etiopatogenetické modely HPO přikládají také velký význam vrozené vloze (zranitelnosti) k jejímu rozvoji. Křivková (2005) zpracovala ve svém článku následující kritéria. Existují dva základní psychologické vývojové modely, které vysvětlují vznik HPO:
Psychologické vyšetření
pacienta, dále po administraci výkonových testů, zejména inteligenčních (nejčastěji multidimenzionálních, např. WAIS-III).
a) Deficitní. Z několika specifických teorií tohoto proudu je snad nejznámější Mahlerové koncepce separačně-individuačního procesu. Mahlerová (1968) formulovala čtyři fáze tohoto procesu v období raného dětství. Za nejdůležitější z hlediska rozvoje hraniční patologie považuje období mezi 15. a 24. měsícem života dítěte. To je doba, kdy se dítě začíná projevovat způsobem, který může působit jako regrese vývoje. Po měsících snah o rozšíření svého prostoru začíná najednou oscilovat mezi samostatností a vzdalováním se na jedné straně a přibližováním se k matce a dáváním najevo své závislosti na ní na straně druhé. Mahlerová tuto fázi nazývá příznačně „znovusbližovací“. Je to období, které klade na matku nové nároky – poskytnout dítěti dostatek svobody a bezpečí současně. Protože se obě dvě protichůdné potřeby objevují v tomto období u dítěte s velikou naléhavostí a rychle se mění v čase, může docházet k obtížně řešitelným situacím plným protikladů. Když okolí na tyto změny
————————————————— 99 ———
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231217
potřeb není schopno adekvátně reagovat, dochází k narušení separačně-individuačního procesu, což se může projevit hraniční patologií ve vyšším věku. b) Konfliktový. Hlavním představitelem je americký psychiatr a psychoanalytik Otto F. Kernberg. Kromě poruch kontaktu mezi dítětem a vychovatelem, o kterém především ve své teorii mluví Margaret Mahlerová, zohledňuje do značné míry i konstituční faktory dítěte, a to především jeho vrozené agresivní nastavení a vrozenou sníženou toleranci úzkosti. Ve své teorii Kernberg postuluje čtyři na sebe navazující etapy vývoje normálního vztahu k objektu, přičemž za základ hraniční poruchy považuje zastavení tohoto vývoje ve třetí etapě, což odpovídá 4.–12. měsíci individuálního vývoje. Termín objekt je termín vycházející z psychoanalytické teorie objektních vztahů. Je to teorie, ve které ústřední místo zaujímá potřeba subjektu vztahovat se k objektům (třeba subjekt dítě, objekt pečovatel), přičemž rozlišuje mezi reálným vztahem a objektním vztahem. Objektní vztah představuje zvnitřněnou (internalizovanou) zkušenost z raných vztahů. Je to psychická struktura, která přetrvává i bez reálné přítomnosti druhého. Charakter internalizovaných objektních vztahů ovlivňuje formování a orientaci ve vztazích k druhým i k sobě. Normální vývoj podle této teorie probíhá tak, že dítě nejdříve rozděluje pečující objekty na „dobré“ a „špatné“. Velice zjednodušeně, dítě si nedokáže představit, že matka, která o něho pečuje a vyhovuje jeho potřebám, může být ta samá matka, která mu nerozumí a jeho potřeby nenaplňuje. Mezi 4.–12. měsícem dochází k integraci „dobré a špatné“ matky do jednoho objektu. Dítě na jemu přiměřené úrovni začíná chápat, že jeden a ten samý objekt může mít pozitivní i negativní aspekty, čímž je položen základ schopnosti dívat se na svět realističtějším způsobem, bez černo-bílých brýlí, a akceptovat ambivalenci jako nezbytnou součást života. Zastavením vývoje před integrací „dobrého a špatného“ do jednoho celku je psychika dítěte nadále rozštěpena. Přítomnost rozštěpu se projevuje hraniční patologií. K zastavení vývoje ve stadiu rozštěpu vede kombinace vrozeného potenciálu (agresivní nastavení, snížená tolerance úzkosti) a této dispozici nedostatečná individuální péče. Především jedinci, kteří mají v osobní historii závažnou chronickou traumatizaci v časném dětství, např. fyzické týrání, sexuální zneužívání, těžkou emoční deprivaci či chronickou nepřítomnost pečujícího objektu, jsou kandidáty na tuto diagnózu v dospělém věku. V důsledku dlouhodobě působícího závažného traumatu může do stadia rozštěpu vývojově regredovat i jedinec starší dvanácti měsíců. Podle Kernberga tak diagnóza hraniční poruchy osobnosti není nevyhnutelně spojena s traumatizací v prvním roce života. Na základě své vývojové teorie i klinických zkušeností Kernberg také rozeznává osobnosti neurotické, hraniční a psychotické. Pro zařazení konkrétního pacienta do některé z kategorií jsou pro něho rozhodující tři charakteristiky: 1. schopnost testovat realitu; 2. používané obranné mechanismy; 3. stupeň vývoje identity. ——— 100 —————————————————
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS231217