98
Propedeutika vnitøního lékaøství
krátký, proto e tlakový rozdíl mezi plicnicí a pravou komorou se v diastole rychle zmen uje a mizí a má nízkou frekvenci, proto e rychlost krve regurgitující do komory je malá. Poslechový nález je pak bli í prùtokovému diastolickému elestu pøi stenóze mitrální chlopnì ne regurgitaènímu decrescendovému elestu pøi insuficienci aorty. Kontinuální elesty Vznikají nejèastìji v místech komunikací øeèi tì vysokotlakového (arteriálního) a nízkotlakového (systémové íly nebo plicní arterie èi íly). Typickým pøíkladem je elest, sly itelný nad arteriovenózním shuntem dialyzovaných pacientù (chirurgem zalo ený AV zkrat vedoucí k roz íøení il na ruce, do kterých lze pak snadno zavést kanyly nutné pøi léèbì umìlou ledvinou). Kontinuální elesty mohou vznikat i zú ením systémových il na krku. Pøi stenózách arterií je elest zú ené cévy krátký a nepøekrývá celou dobu srdeèní revoluce. V oblasti poslechu srdeèních chlopní lze kontinuální elest nejèastìji zjistit u nemocných s otevøenou Botallovou duèejí. Poslechovì je kontinuální elest typický tím, e plynule pøesahuje ze systoly do diastoly. Èím vzdálenìj í je místo vzniku od srdce, tím pozdìji v systole elest zaèíná a pozdìji konèí, eventuálnì i pøesahuje prvou ozvu. Jako kontinuální elest mù e imponovat systolický a diastolický elest pøi kombinované aortální vadì. Na rozdíl od elestu pøi otevøené Botallovì duèeji, pøi které bývá maximum pod levým klíèkem, bývá u nemocných s aortální vadou elest nejhlasitìj í nad aortální chlopní, eventuálnì ve 3. mezi ebøí vlevo od sterna nebo ní . Typický kontinuální elest v atypickém místì na krku, zejména u dìtí, pochází nejèastìji z il a nìkdy je dokonce vyvoláván zú ením íly pøitisknutým fonendoskopem. Mù e jít o velmi hlasitý a zdánlivì hrozivý elest ( bruit de diable ), který je v ak zcela bezvýznamný. U dospìlých mù e být pøíèinou kontinuálního elestu dobøe sly itelného v oblasti srdeèní báze cévní anomálie koronárního øeèi tì (arteriovenózní aneurysma). Extrakardiální elesty Nevznikají v dutinách srdce a velkých cév, ale poslechovì jsou vázány na srdeèní akci. Perikardiální tøecí elest má pùvod v organickém, nejèastìji zánìtlivém onemocnìní perikardu. Na druhé stranì tzv. kardiopulmonální elest je typickým funkèním nálezem, tj. jeho pøíèinou není strukturální onemocnìní srdce nebo plic. Perikardiální tøecí elest Je podobný pleurálnímu tøecímu elestu (vrzání pøi chùzi na snìhu), je v ak vázaný na srdeèní akci. V diastole spadá maximum hlasitosti do údobí rychlého pasivního plnìní komor, tj. na zaèátku diastoly, a do údobí aktivního plnìní komory na jejím konci. Hlasitost elestu je tedy nejvìt í v dobì, kdy je rychlost pohybu stìny komory nejvy í. elest proto mù e simulovat tøetí a ètvrtou ozvu, a to zvlá tì u nemocných, u nich není sly et v celém prùbìhu srdeèní revoluce. Ze stejných dùvodù nemá u nemocných s perikardiálním tøením smysl pátrat po patologické tøetí nebo ètvrté ozvì. Pøi fibrinózní suché perikarditidì je perikardiální tøení konstantním nálezem. Pøi zmno ení tekutiny v perikardu se mù e jeho zevní list oddálit od listu nástìnného (epikardu) a elest vymizí. V dobì, kdy elest vymizí, nelze v ak vìt inou ani zevrub-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS228823
Vy etøení srdce
99
ným fyzikálním vy etøením spolehlivì urèit, zda vymizení je známkou progrese zánìtu a zmno ení výpotku nebo známkou ústupu choroby. Naopak pøítomnost perikardiálního tøení nevyluèuje velký perikardiální výpotek. Akutní a subakutní perikarditida a srdeèní tamponáda mohou vést k tì ké cirkulaèní poru e, kterou lze vyøe it punkcí perikardu. Indikace k punkci se v ak v dy musí opírat o pøesnìj í vy etøení, zejména o vy etøení ultrazvukem. Kardiopulmonální funkèní elest Jeho geneze není pøesnì známa. elest pravdìpodobnì pochází z plic (bronchiolù) a je zpùsoben zmìnami objemu vzduchu v plicní tkáni bezprostøednì sousedící se srdcem nebo ulo ené mezi tepajícím srdcem a hrudní stìnou. Poslechový nález kardiopulmonálního elestu bývá podobný nálezu pøi perikardiálním tøení. Na rozdíl od nìj se vyskytuje témìø výluènì v systole, je znaènì závislý na respiraci a poloze nemocného a má maximum v místech, kam se na hrudní stìnu promítá rozhraní mezi srdcem a plícemi. Jde o klinicky zcela nevýznamný elest. Diferenciálnì diagnostické manévry pøi poslechu Nepou íváme je v dy. Mohou v ak vyøe it nìkteré specifické problémy fyzikálního vy etøení srdce nebo upøesnit smìr dal ího vy etøování. Pomalé hluboké dýchání Nemocného vyzveme, aby dýchal pomalu a zhluboka. Jak inspirium, tak exspirium má trvat asi 2 sekundy. Nadechnutí zvýrazòuje nasávací èinnost hrudníku, která zvy uje pøítok krve do pravého srdce. Souèasnì s tím se roztahuje elastická plicní tkáò, plicní íly, zvìt uje jejich celkový objem a brzdí tím pøítok krve do levé sínì a levé komory. Výsledkem je vìt í tepový výdej a vrcholový tlak pravé komory a men í tepový výdej a ni í vrcholový tlak levé komory na konci inspiria. V exspiriu je tomu naopak. Auskultace pøi pomalém hlubokém dýchání je nejcennìj í pro posouzení roz tìpu druhé ozvy. U normálního srdce vede nadechnutí také k prodlou ení systoly pravé komory. Na vrcholu inspiria se uzávìr plicní chlopnì zpo ïuje za uzávìrem aortální chlopnì (na zpo dìní se podílí i pomalé íøení tlakové vlny v elastickém systému plicnice, kde je navíc nízký tlak); druhá ozva je zøetelnì roz tìpená, má dvì komponenty. V maximálním exspiriu obì komponenty splynou a sly íme jednotlivý zvuk. Tzv. fixovaný roz tìp, pøi kterém má druhá ozva dvì dobøe sly itelné komponenty, jejich vzdálenost se hlubokým dýcháním výraznìji nemìní (tj. zmìna men í ne 0,02 s), je diagnostický pro defekt septa síní. Hluboké dýchání také nìkdy pomù e rozli it systolický regurgitaèní elest pøi trikuspidální nedomykavosti od regurgitaèního elestu pøi mitrální nedomykavosti, který se do trikuspidální oblasti mù e pøená et. elest pøi trikuspidální insuficienci je v inspiriu hlasitìj í a v exspiriu ti í. elest pøi mitrální insuficienci se výraznìji nemìní nebo v inspiriu slábne. Náhlá zmìna polohy nemocného Znaènou zmìnu centrální hemodynamiky zpùsobí zejména døepnutí z polohy vstoje a naopak vztyk z polohy v døepu. Polohou v døepu se zvý í rezistence arterií dolních konèetin a souèasnì se zlep í ilní návrat. Systolický tlak v levé komoøe a systolický
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS228823
100
Propedeutika vnitøního lékaøství
i diastolický tlak v aortì jsou vy í, pøechodnì bývá bradykardie. Náhlým postavením klesá periferní arteriální rezistence a vázne pøítok krve do hrudníku. Prudce klesne tlak v levé komoøe i aortì a zrychlí se srdeèní akce. Poslech nemocného v døepu, vstoje a opìt v døepu má cenu tam, kde se sna íme rozhodnout ne zcela jasný pùvod systolického elestu, napøíklad u nemocných, kde zjistíme elest nad hrotem, ale nemù eme vylouèit tzv. elest pøenesený. Zesílení elestu v døepu a oslabení postavením svìdèí pro regurgitaèní elest z mitrální chlopnì. Ejekèní elesty se zmìnou polohy výraznìji nemìní. V poloze v døepu a v pøedklonu vy etøujeme také v echny nemocné s tichým a sporným diastolickým decrescendovým elestem. Zvý ení aortálního tlaku v døepu elest zesílí, bradykardie usnadní rozpoznání. Fyzická zátì Fyzická zátì , zejména krátkodobá dynamická práce (práce, pøi ní svalová vlákna pøemáhají odpor, na který jsou zvyklá, ale stahují se èastìji a rychleji napø. pøi chùzi po rovinì), vede ke zvý ení minutového srdeèního výdeje a srdeèní frekvence pøi relativnì malých zmìnách systémového i plicního krevního tlaku. Souèasnì se zkracuje diastola, zatímco trvání systoly se mìní jen málo. Výraznì se proto zrychluje tok krve ze síní do komor, ménì výraznì tok z komor do velkých cév. Krátkodobá rychlej í chùze po vy etøovnì a nìkdy i opakované posazení a polo ení nemocného proto ozøejmí patologickou tøetí ozvu pøi srdeèním selhávání nebo patnì sly itelný hrubý nízkofrekvenèní diastolický elest u mitrální stenózy. Zrychlení prùtoku krve zú enou chlopní navíc zvý í i frekvenci elestu a tím ho posune do lidským uchem lépe sly itelné oblasti frekvenèního spektra. Funkèní ejekèní elesty a regurgitaèní diastolické elesty se dynamickou námahou mìní málo. Valsalvùv manévr Valsalvova manévru dosáhneme tak, e nemocného po ádáme, aby pokud mo no dlouho a silnì tlaèil jako na stolici. Neuspìjeme-li, tlaèíme nemocného pìstí na nadbøi ek a vyzveme ho, aby se bøi ními svaly tlaku bránil. Dùle ité je, aby okam itì po ukonèení manévru klidnì vydechl, dýchal pomalu a ti e, nejlépe otevøenými ústy. Výsledkem manévru je postupné hromadìní krve v systémových ilách, pokles prùtoku krve srdcem a pokles transmurálního tlaku ve v ech srdeèních dutinách. Okam itì po ukonèení manévru se zvy uje pøítok krve do pravé komory, v levé komoøe dochází ke zvý ení tlaku i prùtoku po krátkém 2 3sekundovém zpo dìní. Proto e se bìhem manévru intrakardiální (transmurální) tlaky i prùtoky krve sni ují, zmen uje se i intenzita v ech elestù s výjimkou elestu provázejícího hypertrofickou obstrukèní kardiomyopatii a elestu u nìkterých pacientù s prolapsem mitrální chlopnì. Pøi nich naopak intenzita elestu v prùbìhu manévru narùstá. U iteèné je také posouzení zmìny intenzity elestu okam itì po ukonèení manévru. Regurgitaèní i ejekèní elesty z pravé komory výraznì zesilují ji v prvém a druhém stahu, zesílení elestù z levého srdce má zøetelné zpo dìní.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS228823