Issuu

758

Kapitola 34

Úvod do protetiky snímatelných zubních náhrad…

Obr. 34-18 Při vyjímání částečné snímatelné náhrady kotvené precizními zásuvnými spoji by měl pacient přidržet korunky na pilířových zubech okluzně (příp. incizálně) dvěma prsty a tím je jistit proti tahu vyvíjenému na snímatelnou náhradu.

Zkouška v ústech pacienta obnáší kontrolu okluze a artikulace, estetiky a fonetiky. Následuje zhotovení sedel z bazálního plastu. Při zkoušce hotových náhrad opět překontrolujeme kromě výše uvedených parametrů ještě přesné usazení náhrad, jejich retenci a odlehčení parodontu zbývajících zubů. Po natmelení primárních částí zubních náhrad24 je pacient podle typu náhrad poučen o jejich užívání a údržbě (kap. 33.15). Zároveň pacienta informujeme o programu následné péče a motivujeme ho k další spolupráci (srovnej kap. 45). Zvláštní pozornost musíme věnovat nácviku, jak zacházet se zubními náhradami. Při extrakoronárním uložení zásuvných spojů mohou při nesprávné manipulaci vznikat extrémní síly, které mohou ve svém důsledku způsobit buď zhoršení retenčních vlastností náhrad, nebo v extrémním případě až frakturu pilířového zubu. Při vyjímání náhrady z úst by měl pacient dvěma prsty oboustranně přidržovat primární díly náhrad a zároveň dalšími dvěma prsty v opačném směru stahovat snímatelnou náhradu okluzním (incizálním) směrem (obr. 34-18). Riziko poškození pilířových zubů je zvláště reálné u snímatelných zubních náhrad s dlouhými sedly a i u spojených korunek ve frontálním úseku chrupu. Při nasazování by měl pacient nasadit zubní náhradu nejprve přímo na zásuvné spoje (a ne nejprve přiložit na distální oblast sedel). V žádném případě by neměl náhradu nasazovat jen lehce a pak dokousnout. Pacient by měl ještě v ordinaci natrénovat nasazování a vyjímání náhrady před zrcadlem pod kontrolou ošetřujícího lékaře.

Poznámka překladatele: Bezprostředně po natmelení fixních částí zubních náhrad je zapotřebí očistit velké přebytky tmelu, které by se mohly dostat do kontaktu se snímatelnou náhradou, a tuto náhradu nasadit do úst ještě při čerstvém neztuhlém tmelu a nechat pacienta skousnout do centrálního (habituálního) postavení čelistí.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS227974

Dlouhodobé výsledky ošetření u částečných snímatelných…

759

34.7 Dlouhodobé výsledky ošetření u částečných snímatelných zubních náhrad s nesponovými kotevními prvky V obecné rovině leží průměrná doba funkce snímatelných náhrad mezi 8 a 10 lety (Vermeulen 1984), je o něco kratší v porovnání s fixními náhradami, u kterých dosahuje cca 20 let (Kerschbaum 2004). Je málo dlouhodobých výsledků z kontrolovaných a randomizovaných klinických studií částečných snímatelných náhrad, které byly kotveny precizními zásuvnými spoji (attachmenty) a dalšími retenčními prvky, stejně jako je publikováno málo metaanalýz klinických studií těchto náhrad. Při srovnání životnosti náhrad kotvených nesponovými prvky v porovnání s náhradami kotvenými litými sponami nebyly zjištěny žádné klinicky relevantní rozdíly mezi různými retenčními prvky. Vermeulen (1984) a Vermeulen et al. (1996) došli u kontrolních vyšetření pacientů s různými typy snímatelných náhrad k následujícím výsledkům: V horní čelisti museli po pěti letech u 25 % a po deseti letech u 55 % pacientů provést opravy zubních náhrad. V dolní čelisti byl odpovídající podíl 35 %, resp. 60 %. Po osmi letech bylo ještě 50 % snímatelných můstků se zásuvnými spoji in situ, zatímco sedlové náhrady u jednostranně a oboustranně zkráceného zubního oblouku měly životnost kratší. Přitom náhrady kotvené precizními zásuvnými spoji měly životnost kratší než náhrady kotvené litými sponami, jejichž funkční poločas uplynul v této studii po deseti letech. Fraktury a opravy postihovaly převážně sedlové náhrady u jednostranně a oboustranně zkráceného oblouku: po pěti letech byly fraktury zjištěny u 16 % těchto náhrad. Sedla musela být opravována u sedlových zubních náhrad v dolní čelisti v 71 % (po pěti letech), příp. v 90 % (po 10 letech), v horní čelisti v 64 % (po 10 letech). Zhotovené snímatelné náhrady nenosilo 5 % pacientů, rozdíl mezi horní a dolní čelistí nebyl zaznamenán. Z hlediska resorpce alveolární kosti a zvýšení viklavosti měly pilířové zuby statisticky významně horší prognózu než jim odpovídající kontralaterální nepilířové zuby. V retrospektivní longitudinální analýze nezjistili Kerschbaum a Mühlenbein (1987) u soukromě pojištěných pacientů rozdíly v životnosti snímatelných náhrad s litými retenčními sponami a s nesponovými kotevními prvky. Doba pozorování byla osm až devět let. Při kontrolním vyšetření 53 částečných snímatelných zubních náhrad kotvených zásuvným spojem ve tvaru T (průměrná doba sledování 6,7 roku, rozložení doby používání náhrady od 2 měsíců do 25 let) byl počet selhání po pěti letech 25,7 %, po deseti letech 29,0 % a po patnácti letech sledování 53,3 % (Öwall 1991, 1995). Tyto výjimečně dobré výsledky mohou být vysvětleny kvalitní následnou péčí a relativně nízkým číslem dlouhodobě sledovaných částečných zubních náhrad. V retrospektivní studii 112 pacientů se 130 kombinovanými (fixními a snímatelnými) náhradami (průměrná doba sledování 6 let) bylo procento úspěšnosti 61,5 % (Studer et al. 1998). Biologický neúspěch byl více než třikrát častější než technické selhání a fraktury pilířových zubů byly jediným

Kapitola 34

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS227974

760

Kapitola 34

Úvod do protetiky snímatelných zubních náhrad…

dominantním faktorem (29 případů). Signifikantní rozdíl v době životnosti byl mezi různými typy zásuvných spojů. Ve skupině spojů s pevným dorazem (n = 76) byla osmiletá doba životnosti náhrady podle metody Kaplana a Meiera u 30,1 % pacientů, zatímco u náhrad se zásuvnými spoji s pružným dorazem (n = 54, individuálně frézované nebo s plastovými pouzdry) bylo 93,1 % úspěšných případů. Do skupiny zásuvných spojů s pružným dorazem patřily také adhezivní zásuvné spoje, čímž vysvětlujeme, proč v této skupině bylo o tolik méně fraktur pilířových zubů v porovnání se skupinou, která měla zásuvné spoje s pevným dorazem kotvené na korunkou opatřené pilířové zuby. Bohužel v této studii nebyl definován počet adhezivních zásuvných spojů. Dlouhodobé studie s opěrnými třmeny publikovali Dolder a Wirz (1982). Došli k závěru, že celková zubní náhrada může sloužit při použití opěrného třmenu jako retenčního prvku deset i více let.25 Souhrnem nelze říci, že životnost náhrad s precizními zásuvnými spoji se liší od životnosti náhrad kotvených litými sponami. Přednosti náhrad kotvených precizními zásuvnými spoji spočívají v lepší estetice a vyšším komfortu pro pacienta. V multicentrické studii 215 pacientů, na které se podílí 14 protetických oddělení německých univerzit (Walter et al. 2001), bylo porovnáno řešení oboustranně zkráceného oblouku pomocí snímatelných zubních náhrad kotvených zásuvnými spoji Mini-SG s případy ztráty molárů bez protetického řešení (léčebný koncept zkráceného zubního oblouku; Käyser 1994). Po třech letech pozorování nebyly zjištěny rozdíly ani v kvalitě života, ani v nutnosti extrahovat další zuby (Walter et al. 2010; Wolfart et al. 2009).

Literatura Dolder E.: Steg-Prothetik. 4. Auflage. Hüthig, Heidelberg 1974. Dolder E., Wirz J.: Die Steg-Gelenk-Prothese. Quintessenz, Berlin 1982. Gemeinsamer Bundesausschuss: Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestim mung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen, für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie). Siegburg 2009. Aktuelle Version abrufbar unter http://www.kzbv.de. Graber G.: Partielle Prothetik. Farbatlanten der Zahnmedizin. Band 3. 2. Auflage. Thieme, Stuttgart 1992. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung: KZBV Jahrbuch 2004. Statistische Basisdaten zur vertragszahnärztlichen Versorgung. KZBV, Köln 2004. Käyser A.F.: Limited treatment goals – shortened dental arches. Periodontol 2000 1994;4: 7-14. Kerschbaum Th., Mühlenbein F.: Longitudinale Analyse von herausnehmbarem Zahnersatz privatversicherter Patienten. Dtsch Zahnärztl Z 1987;42:352-357. Kerschbaum Th.: Langzeitüberlebensdauer von Zahnersatz. Eine Übersicht. Quintessenz 2004;55:1113-1126. Koeck B., Grüner M., Werner B.E.: Vergleichende Untersuchung einiger vorgefertigter Verbindungselemente bei paraxialer Belastung. Dtsch Zahnärztl Z 1993;48:622-624.

Poznámka překladatele: Pak se ale již jedná o náhradu hybridní.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS227974