6
Sociální péče – 2. díl
Kontrolní otázky 1. Vyjmenujte služby zdravotní péče, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. 2. Jakou formou jsou poskytovateli zdravotních služeb hrazeny úhrady? 3. Existují v České republice „utajené porody“?
6.8.7
Úkony nehrazené nebo hrazené ze zdravotního pojištění jen za určitých podmínek
Zákon 48/97 má celkem 5 příloh, ve kterých jsou taxativně vyjmenovány úkony, které se nehradí ze zdravotního pojištění, nebo hradí, ale jen za zcela určitých podmínek. Příloha č. 1 z. 48/97 obsahuje Seznam zdravotnických výkonů ze zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek. Výkony zásadně nehrazené ze zdravotního pojištění jsou uvedeny ve sloupci „KAT“ s označením „N“. Z pojmu „zásadně nehrazené“ vyplývá skutečnost, že tato skupina úkonů může být výjimečně uhrazena. Touto výjimkou je předchozí povolení revizního lékaře pro konkrétního pojištěnce, vydané vzhledem k pojištěncovu závažnému stavu nebo k jeho zvláštní zdravotní potřebě. Do kategorie „N“ spadá např. „Provizorní můstek zhotovený v ordinaci“ a „Oprava fixní náhrady v ordinaci“. Výkony označeny pod písmenem „W“ jsou plně hrazeny z veřejného zdravotního pojištění za předpokladu, že jsou splněny stanovené podmínky. V těchto případech se nevyžaduje ani předchozí schválení revizním lékařem. Příloha č. 1 taxativně uvádí 25 druhů takových výkonů zdravotní péče, např. injekční anestezii nebo Profylaktické odstranění zubního kamene (tento výkon je hrazen jednou ročně). Pro doplnění uvádím, že příloha č. 1 z. 48/97 obsahuje ještě jednu skupinu zdravotních úkonů, uvedenou pod písmenem „Z“. Tyto úkony jsou hrazeny jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Jedná se o 29 druhů výkonů taxativně vypočtených v příloze č. 1, např. korekce brady, prodloužení nebo zkrácení dlouhé kosti apod. Příloha č. 2 z. 48/97 obsahuje Seznam skupin léčivých látek. Plná úhrada se vždy poskytuje u přípravků s obsahem zde vyjmenovaných 98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS224145
Sociální péče a sociální služby pro staré občany…
6
účinných látek (ze skupiny sér, imunoglobulinů, antidot atp.). V každé skupině léčivých látek se ze zdravotního pojištění vždy plně hradí nejméně jeden léčivý přípravek nebo potravina pro zvláštní lékařské účely. Hrazeny mohou být i přípravky na Seznamu neuvedené, a to včetně přípravků neregistrovaných. Příloha č. 3 obsahuje Seznam zdravotnických prostředků nehrazených z veřejného zdravotního pojištění při poskytování ambulantních zdravotních služeb, obsahuje např. náplast na kuří oka, oční kapátko, neortopedické vložky do bot, prostředky pro klasické hojení ran, elastické obinadlo, kolostomické systémy, elektrická odsávačka apod. Příloha č. 4 popisuje Seznam stomatologických výrobků a obsahuje individuálně zhotovované stomatologické protetické náhrady, ortodontické aparáty a rehabilitační a léčebné pomůcky. Úhrada zdravotní pojišťovnou je u stomatologických výrobků stanovena odchylně u osob do 18 let a starších 18 let. Zdravotní pojišťovna hradí např. jednou za dva roky pryskyřičné korunky plášťové z plastu a kompozitního plastu, jednou za pět let ostatní fixní protetické náhrady, nebo jednou za 3 roky snímatelné částečné a celkové náhrady. Zdravotní pojišťovna nehradí ztracené nebo nedbalým zacházením zničené stomatologicko-protetické náhrady, léčebné a rehabilitační pomůcky, ortodontické aparáty a odstranění vad, na které se vztahuje zákonná záruka. Příloha č. 5 obsahuje Indikační seznam pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé pojištěnce a o děti a dorost. Kontrolní otázky 1. Vyjmenujte jednotlivé přílohy z. 48/97. 2. Vysvětlete, proč jsou některé zdravotnické úkony nehrazeny ze zdravotního pojištění.
6.8.8
Náhrada nákladů na hrazené služby vynaložených v důsledku protiprávního jednání vůči pojištěnci
Příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Jedná se např. o zranění, které pojištěnci způsobila druhá osoba při dopravní nehodě. Pokud by ke zranění nedošlo, nemusela by zdravotní pojiš99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS224145
6
Sociální péče – 2. díl
ťovna hradit vyžádané zdravotní výkony. Tato náhrada je příjmem fondů zdravotní pojišťovny. Poskytovatelé jsou povinni oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytli hrazené služby, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie ČR, státní zastupitelství a soudy. Oznamovací povinnost se plní do 1 měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl. Kontrolní otázka 1. Vysvětlete, proč má zdravotní pojišťovna nárok na náhradu nákladů za zaplacené hrazené služby vynaložené v důsledku protiprávního jednání.
6.8.9
Regulační poplatek ve zdravotnictví
Regulační poplatky ve výši 30 Kč, 100 Kč a 90 Kč a limity regulačních poplatků byly zavedeny od 1. 1. 2008, ale od 1. 1. 2015 byla většina těchto poplatků zrušena. V současné době již platí jen regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství. Ti, kdo musí hradit tyto poplatky, jsou občané ČR, účastni veřejného zdravotního pojištění (zákonní zástupci), občané jiných členských států EU, kteří čerpají zdravotní péči na území ČR, tedy nejen turisté, ale i občané s bydlištěm v ČR a děti, jejichž rodič/živitel pracuje v zahraničí. Regulační poplatek se neplatí: ■ jde-li o pojištěnce umístěné v dětských domovech pro děti do 3 let věku, ve školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy, ochranné výchovy nebo umístěné k výkonu ústavní výchovy v domovech pro osoby se zdravotním postižením, dále jde-li o pojištěnce umístěné na základě rozhodnutí soudu v zařízeních pro děti vyžadující okamžitou pomoc nebo pojištěnce svěřené rozhodnutím soudu do pěstounské péče, poručnické péče či péče jiné osoby ■ jde-li o pojištěnce, který se prokáže rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, ne starším 30 dnů 100 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS224145