Praktický postup 36
Akutně přijatá krvácející rodička Zajistit žilní vstup, minimálně 2× G18 kanyla. Odebrat krev na křížový pokus + KO + VHV. Objednat minimálně 4 TU EBR, při masivním krvácení 2 TU EBR z vitální indikace ihned na sál + minimálně 2 TU EBR do depa. Kontaktovat TRF stanici, žádanku označit „Vitální indikace“ a dg. placenta praevia centralis. Aktivovat postupy řešení PŽOK (viz Praktický postup 37). Dále postup dle klinického stavu a laboratorních výsledků, ve spolupráci s porodníkem. Využít bedside vyšetření (Hb/Hemocue, koagulace/TEG, ROTEM, přítomnost fibrinogenu/orientační test srážení krve s trombinem).
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215762
Obecné principy
Definice PŽOK: Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit na životě, lze považovat akutní krevní ztrátu 1500 ml a větší. V 80 % případů je příčinou krvácení atonie dělohy. Spolu s plicní embolií je PŽOK nejčastější příčina mateřské mortality. Řešení PŽOK proto vždy musí být v kompetenci v tu chvíli nejzkušenějšího dostupného anesteziologa. Řešení PŽOK vždy vyžaduje vzájemnou těsnou spolupráci anesteziologa a porodníka. Cílem by vždy mělo být zachování další reprodukční schopnosti rodičky. Jednotlivé kroky řešení PŽOK by měly být v souladu s aktuálním doporučením ČSARIM „Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení“. Základním krokem řešení PŽOK vedle kontroly zdroje krvácení je suplementace fibrinogenu, k jehož kritickému poklesu dojde dříve než u ostatních koagulačních faktorů nebo trombocytů. Hladiny fibrinogenu < 1 g/l mohou samy o sobě vést ke spontánnímu krvácení. DIC vzniklou na porodním sále (tvoří pouze asi 5 % krvácení na porodním sále) vždy zachytíme až ve fázi plné konzumpce koagulačních faktorů, proto je nejpodstatnějším terapeutickým opatřením jejich rychlé doplnění – fibrinogen, mražená plazma (event. protrombinový komplex). V této fázi proto již není podání antikoagulancií (heparin, AT III) indikováno!
Praktický postup 37
PERIPARTÁLNÍ ŽIVOT OHROŽUJÍCÍ KRVÁCENÍ (PŽOK)
Organizační opatření
Volat vedoucího porodníka a vedoucího anesteziologa. Zajistit přítomnost sanitáře na porodním sále. Objednat krevní deriváty (EBR 6 TU, čerstvě zmražená plazma 3 TU). Bedside vyšetření (Hb/Hemocue, koagulace/TEG, ROTEM, přítomnost fibrinogenu/orientační test srážení krve s trombinem). Dát hřát infuzní roztoky (krystaloidy, koloidy). Zabránit hypotermii, dle potřeby přerouškovat. Laboratorní vyšetření (KO, VHV, biochemie, krevní plyny, laktát, ionty). Připravit operační sál (pokud není PŽOK součástí probíhajícího SC).
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215762
Praktický postup 37
Základní terapeutická opatření
O2 maska s rezervoárem (6–8 l/min). Kontrola vědomí a dýchání, event. zajištění DC OTI. Kontrola TK + TF à 5 min, event. častěji, pulzní oxymetrie kontinuálně. Zajištění i.v. vstupů (alespoň 2× G14–18), zvážit CŽK a IAP. Objemová tekutinová léčba: iniciálně až 2000 ml krystaloidů a 1000 ml koloidů přetlakem. Vazopresory (efedrin à 10 mg, fenylefrin 0,05 mg, noradrenalin à 0,01 mg, event. noradrenalin kontinuálně) s cílem do zástavy krvácení udržovat systolický TK okolo 80–90 mm Hg. Zavést PMK, hodinová diuréza.
Specifická terapie
Fibrinogen v iniciální dávce nejméně 50 mg/kg (3–4 g) s cílem udržovat jeho hladinu > 2 g/l. Mražená plazma 10–20 ml/kg (1 TU obsahuje asi 0,4 g fibrinogenu). EBR s cílem Hb 70–90 g/l. Jako další podporu koagulace je možno zvážit protrombinový komplex a rFVIIa (Novoseven): úvodní dávka by měla být 90–120 µg/kg. Před podáním rFVIIa by mělo být dosaženo: fibrinogen > 1 g/l, Hb > 60 g/l, trombocyty > 50 × 109/l, pH > 7,2, absence hypotermie. Podání trombocytů u pacientů s PŽOK pouze při trombocytopenii a/nebo předpokladu poruchy funkce trombocytů. Při pokračujícím krvácení je vhodné podat kyselinu tranexamovou (Exacyl) v dávce 1 g i.v.
Gynekologická kontrola krvácení
Karbetocin 0,1 mg i.v. (poté již nepodávat žádný oxytocin, pokud kapal v infuzi – tak EX), ergotamin (1 mg i.v. až 3× à 30 min), karboprost (Prostin 250 µg i.m., lze až 8× à 15–90 min), dinoprost F (5 mg i.m. do dělohy, event. i.v. 40 µg/min = 1 amp./500 ml rychlostí 300 ml/h). RCUI. Bakriho balonek. Chirurgická intervence – devaskularizace dělohy, Lynchova sutura dělohy, podvaz aa. iliacae int. Hysterektomie (jako absolutně poslední možnost!).
100 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215762