82 Novinky v digestivní endoskopii TYP 0
polypoidní léze
0–I (Ip, Is)
nepolypoidní léze
lehce vyvýšené
ploché
lehce snížené
vyhloubené
0–IIa
0–IIb
0–IIc
0–III
Schéma 3.2 Pařížská endoskopická klasifikace časných povrchových neoplastických lézí [14] (převzato z Falt P. a kol. Koloskopie. Praha: Grada Publishing 2015)
3.4.2.2 Endoskopická ultrasonografie (endosonografie) EUS je kombinovaná endoskopická a sonografická metoda, sloužící k zobrazení stěny trávicí trubice a přilehlých orgánů. S rostoucí frekvencí použitého ultrazvuku roste rozlišovací schopnost a snižuje se hloubka penetrace. Role EUS vyšetření před ER je následující: 1. vyšetření spádových lymfatických uzlin 2. posouzení hloubky nádorové invaze
Obr. 3.22 Adenokarcinom céka, typ 0–IIc, rozměry 15 × 15 mm
Standardní EUS využívá frekvence 7,5–12 MHz a zobrazuje stěnu trávicí trubice jako pětivrstevnou strukturu. Jednotlivé EUS vrstvy korespondují s histologickými (obr. 3.24). Penetrace ultrazvuku v uvedeném frekvenčním intervalu je dostatečná k zobrazení spádových lymfatických uzlin (N staging). HFUPS (high-frequency ultrasound probe sonography) využívá frekvence 12–30 MHz a umožňuje rozlišit až 9 vrstev, včetně lamina muscularis mucosae a vaziva mezi cirkulární a longitudinální vrstvou LMP (obr. 3.25). Většina typů sond vyžaduje vodní imerzi, k dispozici jsou rovněž miniproby zakončené vodou plněným balonkem. Sondy zavádíme pracovním kanálem běžných endoskopů. Lymfatické uzliny většinou nelze
◄ Obr. 3.23 Endosonografie céka vysokofrekvenční katétrovou sondou (20 MHz); stejná léze jako na obrázku 3.22, staging uT1sm3, potvrzeno histologickým vyšetřením chirurgického resekátu
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215247
Endoskopická slizniční resekce a endoskopická submukózní disekce 83
3
Obr. 3.24 Endosonografie žaludku (7,5 MHz): hypoechogenní zesílení I. a II. vrstvy (sliznice), intaktní III (submukóza), IV. (muscularis propria) a V. (seróza) vrstva – histologicky intramukózní karcinom
Obr. 3.25 Endosonografie jícnu vysokofrekvenční katétrovou sondou (20 MHz) – normální stěna zobrazena jako sedmivrstevná struktura
Tab. 3.2 Roztoky pro rutinní chromodiagnostiku v gastroenterologii Barvivo
Kde se používá
Jak barví
Co barví
Pozitivní test
žaludek tenké střevo kolon
zatékání do slizničních záhybů
buňky se nebarví, jen „pooling“ efekt
modrá
Lugolův roztok 2–3 %
jícen
vazba jódu na intracelulární glykogen
dlaždicový nerohovějící epitel
tmavě hnědá
methylenová modř 0,5 %
jícen tenké střevo kolon
aktivní absorpce do buněk
střevní epitel, intestinální modrá metaplazie
krystalická violeť 0,05%
kolon
vazba na RNA, DNA
ribozomy, buněčná jádra
fialová
kyselina octová 1,5 %
jícen
reverzibilní denaturace bílkovin
cylindrický epitel
bílá
žaludek
změna barvy při pH méně než 3
HCL secernující buňky
modro-černá
kontrastní indigokarmín 0,5–1 % absorpční
reaktivní kongo červeň
posoudit z důvodu malé penetrace vysokofrekvenčního ultrazvuku.
3.4.2.3 Chromoendoskopie a detailní endoskopie Chromoendoskopie (CE) je endoskopická technika využívající barvení sliznice ke zvýraznění detailů, které
nejsou dobře patrné při standardním vyšetření v bílém světle. CE používáme k diagnostice, lokalizaci a specifikaci léze. Barviva používaná k CE lze rozdělit na: absorbovatelná, kontrastní a reaktivní. Absorbovatelná barviva prostupují přes epitelové bariéry, kontrastní zatékají do slizničních záhybů a reaktivní chemicky reagují s celulárními strukturami. Přehled nejčastěji používaných barviv uvádíme v tabulce 3.2. Pokud barvivo aplikujeme na sliznici celého vyšetřovaného
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215247
84 Novinky v digestivní endoskopii orgánu, jedná se o panchromoendoskopii. V jiných případech aplikujeme barvivo pouze lokálně na lézi nebo sledujeme dynamiku barevných změn. CE přináší novou dimenzi zobrazení, ale je kritizována pro obtížnou manipulaci s barvivy, riziko alergických reakcí, lokální iritace nebo dokonce mutagenicity. Podle našich zkušeností je CE velmi cenná například v diagnostice skvamocelulárního karcinomu (SCC) jícnu (Lugolův roztok), dysplazie u nemocných s ulcerózní kolitidou (methylenová modř) nebo při ohraničení a specifikaci léze před ER (indigokarmín, kyselina octová) (obr. 3.26, 3.27).
3.4.2.4 Diagnostika pit pattern Pits (jamky) je endoskopický termín pro ústí slizničních krypt. Tvar a způsob jejich uspořádání (pattern) na povrchu léze koreluje s histologií. K diagnostice pit pattern (PP) používáme kombinaci CE a zvětšující (Zoom) koloskopie. Klasifikace podle Kudo rozlišuje sedm typů PP (schéma 3.3). Typy I (jamky okrouhlé) a II (hvězdicovité) jsou non-neoplastické, typické pro normální sliznici a hyperplastické léze. Typy IIIs (malé), IIIL (dlouhé) a IV (rozvětvené) jsou neoplastické-neinvazivní, typické pro adenomy. Typy Vi (nepravidelné) a Vn (amorfní) jsou neoplastické-invazivní, predikující karcinom se submukózní invazí [15]. Diagnostika PP umožňuje endoskopistům predikovat přítomnost maligních změn v patologické lézi a zvolit adekvátní terapii (obr. 3.28).
3.4.2.5 Narrow band imaging (NBI) NBI je endoskopická technologie firmy OLYMPUS využívající principu závislosti penetrace světla na vlnové délce. Při osvitu oblasti zájmu modrou a zelenou (vlnové délky 440–460 nm a 540–560 nm) je světlo maximálně absorbováno hemoglobinem, což v kombinaci se zvětšující endoskopií umožňuje detailní zobrazení kapilár a slizniční mikrostruktury (obr. 3.29). Obr. 3.26 Chromodiagnostika jícnu lugolovým roztokem (růžově zbarvená nenabarvená léze na pozadí tmavě zbarvené okolní sliznice) – histologicky intramukózní spinocelulární karcinom
3.4.2.6 Fuji inteligent chromoendoscopy (FICE), i-Scan Jedná se o metody postprocesorové úpravy obrazu. Výsledkem je zobrazení optimální vlnovou délkou světla. Výhodou je, že různé způsoby zobrazení mohou být sledovány paralelně na jednom monitoru. Tyto technologie vyvinuly firmy FUJIFILM, resp. PENTAX.
3.4.3 Příznak non-liftingu
Obr. 3.27 Chromodiagnostika Barrettova jícnu kyselinou octovou (světlejší ložisko rozměrů 12 × 10 mm) – histologicky intramukózní adenokarcinom
Injekce tekutiny do submukózy pod lézi umožňuje posoudit, zda dochází k elevaci léze nad úroveň okolní sliznice. Non-lifting, tedy nepřítomnost této elevace, indikuje masivní (sm3) nádorovou invazi nebo fibrózu submukózy (obr. 3.30) [16]. Nejčastější příčinou fibrózy je desmoplazie vlastní některým typům neoplazií (LST-NG) nebo vzniklá jako důsledek reparace mikrotraumat léze (biopsie, parciální resekce, opakovaná invaginace). V běžné praxi považujeme pozitivitu příznaku non-liftingu za kontraindikací ER. Expertní en-
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS215247