M I G R É N OVÁ AU R A A K L A S I C K Á M I G R É N A
97 ]
Je obtížné odhadnout celkový výskyt migrénové synkopy, neboť v životě nějakého určitého pacienta k ní dochází pouze jednou nebo dvakrát, a fakt, že nastala, může dotyčný zapomenout nebo zamlčet. Lees a Watkins proto podávají zprávu o následujícím případu pod označením „bazilární migréna“: Žena, 24 let, měla opakované záchvaty oboustranné poruchy vidění a necitlivosti rtů, jazyka a jedné paže, po nichž následovaly bolest hlavy v čelní oblasti a mdloba… Jednou, při vrcholení záchvatu, ztratila vědomí a nedokázala zadržet moč a stolici. Sám jsem se setkal s více jak sty pacienty sužovanými migrénovou aurou nebo klasickou migrénou, z nichž pouze čtyři trpěli synkopami o různé pravidelnosti. Počet případů občasných migrénových synkop může být o mnoho vyšší. Selby a Lance zjistili, že „šedesát pacientů (z 369) ztratilo v souvislosti se záchvaty bolesti hlavy vědomí“ a u 18 z těchto 60 pacientů byla porucha vědomí těžká a doprovázely ji příznaky připomínající epileptický záchvat.
Specifické poruchy hybnosti „… Těmito prvky připomínající epileptický záchvat“: těmito prvky, jak si většina pacientů myslí, jsou bezvědomí a křeče. Pojednali jsme o výskytu a povaze poruchy nebo ztráty vědomí, jak k nim dochází v průběhu migrénových záchvatů, a musíme nyní prozkoumat, zdali se křeče nebo spasmy epileptického typu nemohou také vyskytovat coby součást migrén. Nikdo nepopírá, že jsou takové pohybové příznaky, přijmeme-li jejich existenci, zřídkavé, a to mnohem více než jejich epileptické protějšky. Co musíme zpochybnit, je časté a dogmatické tvrzení, že poruchy vyššího řádu při migréně jsou výhradně smyslové. Záznamy o spasmech svalů můžeme nalézt v mnohých klasických spisech zabývajících se tímto tématem, zejména v dílech Tissotových, Liveingových a Gowersových: Dvanáctiletému děvčeti se náhle spustila prudká migréna, která postihla oko, spánek a ucho levé poloviny
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214616
[ 98
MIGRÉNA
hlavy. Pacientka současně pocítila pálení, jako by ji štípaly roje mravenců, které začínalo v malíčku ruky na téže straně, brzy se rozšířilo na ostatní prsty, předloktí, paži, krk a způsobilo prudkou retrakci hlavy vlivem křečovitých pohybů. Spasmus postihl spodní čelist, doprovázela ho slabost celého těla, nikoli však ztrátou vědomí. Tento krutý záchvat ukončilo zvracení žlučových šťáv. Tissot, 1790 U jedné pacientky předcházelo každému záchvatu bolesti hlavy náhlé zaštípnutí v lýtku, po němž přišla bolestivá křeč lýtkových svalů, která trvala pouze několik minut. Tatáž pacientka ale prodělala záchvaty, během kterých jí zrudla tvář, dostavila se ostrá bolest v hlavě, jež jako by postupovala po boku dolů do nohy, která se pak na několik minut „natáhla“ v křeči. Gowers, 1892 Gowers poznamenává, že nastanou-li podobné příznaky, „případ se obvykle značně odchyluje od (konkrétního) typu a někdy je takového charakteru, že vyvstávají pochybnosti, zda by se měl klasifikovat jako migréna či nikoli“. Dočasné pohybové oslabení končetiny (na rozdíl od protrahovaných hemiplegií, o nichž pojednáme v další kapitole) není vzácné a může nastávat po epizodě parestézie. V některých takových případech se zdánlivá slabost během dotazování nebo vyšetřování pacienta sama zmírní spíše v apraktický než paralytický nedostatek, ale u dalších pacientů, z nichž jsem se s několika setkal a vyšetřoval je v daném stadiu aury, končetina může být ochablá, reflexy nevýrazné a je skutečně ochrnutá. V průběhu migrénové aury jsem nikdy nebyl svědkem křeče, třebaže mi tři pacienti (z celkového počtu 150 pacientů s klasickou migrénou nebo izolovanými aurami) sdělili, že jiní lékaři u nich takové konvulze při záchvatech zaznamenali. Kvalifikovaní pozorovatelé existenci těchto konvulzí při vrcholení migrénové aury také opakovaně potvrzují. Takovéto záznamy je ve skutečnosti možné vystopovat až do starověku, archetyp těchto záchvatů popsal ve druhém století Areteus, u něhož po výskytu migrénového spektra následovaly ztráta vědomí a křeče.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214616
M I G R É N OVÁ AU R A A K L A S I C K Á M I G R É N A
99 ]
Jak bychom měli takové záchvaty kategorizovat? Jako atypické migrény s migrenózními křečemi, jako atypické epilepsie s migrenoidními prvky, anebo jako záchvaty epilepsie kombinující se s migrénami? Lennox se obratně vyhnul tomuto dilematu, když hovořil o „hybridních záchvatech“, a dokud nebudeme vědět víc, je toto označení lepší než kterékoli jiné. Občas vídám počátek komplexního nabuzení hybnosti při migrénové auře a výskyt chorey a někdy také tiků na pozadí extrémního motorického neklidu, podrážděnosti a neovladatelných pohybů (akatize). Chorea – mihotavý pohyb nebo motorické jiskření – nemá svůj původ v mozkové kůře, ale v hlubších částech mozku, v bazálních gangliích a horní části mozkového kmene, což jsou oblasti, které zprostředkovávají normální probuzení. Pozorování chorey během migrény tak podporují představu, že migréna je jakousi formou poruchy nabuzení, něčím, co se nachází na podivném pomezí spánku, poruchou, jež má svůj původ hluboko v mozkovém kmeni a nikoli na povrchu v mozkové kůře, jak se často předpokládá (tuto otázku ještě prodiskutujeme v Části II).
Změny afektu a nálady Popsali jsme těžké poruchy nálad, které mohou předcházet následným stadiím běžné migrény či ekvivalentu migrény, nebo je provázet. Nyní musíme zauvažovat nad příznaky celkově akutnějšími, dramatičtějšími a co do jakosti odlišnějšími, než byly takové změny, zejména nad nenadálými erupcemi nezdolatelného „nutivého“ afektu, k nimž může dojít během těžkých migrénových aur. Stejně jako u migrenózních aur se jedná o poměrně vzácný příznak, a málokdy se vyskytne důsledně při každém záchvatu, který pacient prodělá, nicméně většina pacientů s těžkými, častými aurami občas zakouší podobné nenadálé erupce afektu. Jedna pacientka (Případ 11), jejíž případ podrobně vylíčíme později, trpěla od dětství záchvaty klasické migrény nebo izolované aury, jež ji obtěžovaly, avšak pouze výjimečně znepokojovaly. Jednou během aury pocítila „naprosto hrozivou předtuchu“. Sama rozpoznala, že to byl nějaký mimořádný prvek jednoho z jejích záchvatů a rozhodně ne pouhé úzkostné očekávání běžného vývoje, které dobře znala a na něž byla zvyklá.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214616