Periferní nervové blokády
V úzké interskalenické štěrbině se kořen C5 a C6 spojí v horní kmen (truncus superior), kořen C7 setrvává sám jako střední kmen (truncus medius) a kořeny C8 a Th1 dávají vzniknout spodnímu kmeni (truncus inferior) (obr. 9.1). Všechny sestupují distálně a laterálně a kladou se nad sebe v jedné rovině podle svých názvů (obr. 9.2). Přímo z míšních kořenů odstupují tyto drobné periferní nervy: – n. thoracicus longus (běží za plexem k m. serratus anterior) – svalové větve ke skalenickým svalům – n. scapularis dorsalis (běží za plexem k m. rhomboideus major et minor a m. levator scapulae) – větvička k n. phrenicus (běží před plexem) Na úrovni kmenů se oddělují tyto periferní nervy: – n. suprascapularis (odstupuje z horního kmene a opouští záhy plexus k m. infraspinatus a m. supraspinatus, senzitivně se podílí na inervaci ramenního kloubu) – n. subclavius (běží před plexem k m. subclavius) Při použití neurostimulace se můžeme dočkat motorických odpovědí, které jsou uvedeny v tabulce 9.1. Jak vypadá plexus při míjení prvního žebra? Na své pouti pod klíční kost přistupují jednotlivé kmeny k podklíčkové tepně z její laterální a dorzální
strany. Spodní kmen se může dostat i mírně pod tepnu. V tomto úzkém místě mezi klíčkem a prvním žebrem je brachiální plexus velmi blízko pohromadě a je lehce zasažitelný i poměrně malým množstvím lokálního anestetika. Současně zde dochází k rozdělení každého kmene na zadní a přední větev. Toto je také místo, kde se motorická vlákna začínají přeskupovat na flexorovou a extenzorovou stranu končetiny. Vždy mějme na paměti, že kupula pleury leží ihned za prvním žebrem. Nad klíčkem prominuje více u hubených a vysokých pacientů a výrazněji na pravé straně. První žebro je z horního pohledu ploché a ubíhá dozadu a laterálně. Jak vypadá plexus pod klíčkem? Brachiální plexus míjí klíček zhruba ve středu jeho délky (obr. 9.3). Všechny tři zadní větve (divisio) zde vytvářejí mohutný zadní svazek, zatímco přední větve formují svazky laterální a mediální. Jejich názvy odpovídají přibližně jejich poloze ve vztahu k axilární tepně pod processus coracoideus. V oblasti tohoto výběžku a nad ním je stále nejpovrchněji laterální svazek. K tepně, která je obklopena větvícím se brachiálním plexem, z mediální strany přistupuje axilární žíla (mediální svazek je mezi tepnou a žílou). Celý neurovaskulární svazek se zanořuje do hloubky pod pektorální svaly a směřuje do vrcholu axily. Laterálně se nachází humerus, mediálně stěna hrudníku a dorzálně m. subscapularis. Jednotlivé svazky se postupně stávají zdrojem všech hlavních periferních nervů horní končetiny, které do
Tab. 9.1 Interpretace elektrické stimulace a rozdělení motorických vláken v jednotlivých kořenech a kmenech v oblasti nad klíčkem (H – horní kmen, S – střední kmen, D – dolní kmen) Kořen
Kmen
Motorická odpověď
C5, C6
H
abdukce paže (n. suprascapularis)
C5, C6
H
abdukce paže (n. axilaris)
C5, C6
H
flexe lokte (n. musculocutaneus)
C5, C6
H
supinace (n. radialis)
C5, C6, C7
H+S
extenze zápěstí, ruky a prstů (n. radialis)
C7
S
kontrakce m. latissimus dorsi (n. thoracodorsalis)
C5, C6, C7, C8, Th1
H+S+D
pronace a flexe zápěstí (n. medianus)
C5, C6, C7, C8, Th1
H+S+D
fascikulace mm. pectorales, addukce paže
C7, C8
S+D
extenze lokte (n. radialis)
C7, C8
S+D
flexe 2.–5. prstu (n. medianus)
C7, C8, Th1
S+D
abdukce a opozice palce (n. medianus)
C8, Th1
D
opozice a flexe palce (n. ulnaris)
C8, Th1
D
flexe malíku a ulnární dukce ruky (n. ulnaris)
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214425
Blokády na horní končetině
1
6
2
7 1
3 2 4 8
3 4
Obr. 9.3 Schéma brachiálního plexu pod klíčkem. Jednotlivé svazky se postupně stávají zdrojem všech hlavních periferních nervů horní končetiny, které do oblasti axily vstupují již samostatně. 1 – processus coracoideus, 2 – n. musculocutaneus, 3 – n. axilaris, 4 – n. medianus, 5 – n. radialis, 6 – laterální svazek, 7 – a. subclavia, 8 – n. ulnaris
Obr. 9.4 Brachiální plexus pod klíčkem. V pinzetě je laterální svazek s odstupujícím n. musculocutaneus. Klíček je odstraněn a zkolabovaná a. subclavia vstupuje do „vidličky“ vznikajícího n. medianus. 1 – laterální svazek, 2 – n. musculocutaneus, 3 – n. medianus, 4 – a. subclavia
oblasti axily vstupují již samostatně (obr. 9.4). V těchto místech opouští společnou pochvu a vydává se svou cestou do inervačních oblastí také několik menších nervů (především pro pletenec ramenní). Tomuto popisu odpovídá obvyklé uspořádání plexu, individuální rozdíly mohou být však značné. Interpretace elektrické neurostimulace v oblasti pod klíčkem je zachycena v tabulce 9.2.
Axilou probíhá plexus již v podobě svazku jednotlivých periferních nervů, které obestupují axilární tepnu. Nervus radialis bývá zpravidla posterolaterálně, nervus ulnaris posteromediálně a nervus medianus anterolaterálně od tepny (obr. 9.5 a 9.6). Opět zde musíme počítat s výraznými individuálními rozdíly. Nervus cutaneus brachii et antebrachii medialis bývají součástí svazku v blízkosti nervus ulnaris, mohou však probíhat i podkožím. Nervus intercostobrachialis probíhá vždy mimo svazek podkožím axily v její dorzální části. Nervus musculocutaneus se ihned po svém vzniku zanořuje do m. coracobrachialis a axilou probíhá ukryt v tomto svalu. Elektrickou stimulací v oblasti axily vyvoláme odpověď již jednotlivých periferních nervů.
5
Jak vypadá plexus v axile? Axilu si lze zjednodušeně představit jako jehlan s vrcholem mezi klíčkem, prvním žebrem a bází processus coracoideus. Její přední stěnu tvoří oba prsní svaly, laterální stěnu humerus, zadní stěnu m. latissimus dorsi a teres major a mediální stěnu m. serratus anterior.
9
Tab. 9.2 Interpretace elektrické stimulace a rozdělení motorických vláken ve svazcích v oblasti pod klíčkem (Z – zadní svazek, L – laterální svazek, M – mediální svazek) Kořen
Svazek
Motorická odpověď
C5, C6
Z
abdukce paže (n. axilaris)
C5, C6
Z
supinace (n. radialis)
C5, C6, C7
Z
extenze zápěstí, ruky a prstů (n. radialis)
C7
Z
kontrakce m latissimus dorsi (n. thoracodorsalis)
C7, C8
Z
extenze lokte (n. radialis)
C5, C6
L
flexe lokte (n. musculocutaneus)
C5, C6, C7, C8, Th1
L+M
pronace a flexe zápěstí (n. medianus) – laterální část
C5, C6, C7, C8, Th1
L+M
fascikulace mm. pectorales, addukce paže
C7, C8
L+M
flexe 2.–5. prstu (n. medianus)
C7, C8, Th1
M
abdukce a opozice palce (n. medianus)
C8, Th1
M
opozice a flexe palce (n. ulnaris)
C8, Th1
M
flexe malíku a ulnární dukce ruky (n. ulnaris)
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214425
Periferní nervové blokády 1 2
1
3
4 5 6
2
4
7 8
3
5 6
Obr. 9.6 Brachiální plexus při vstupu do axily. V pinzetě je n. medianus, normálně uložený laterálně a nad tepnou. 1 – n. musculocutaneus, 2 – a. axilaris, 3 – n. medianus, 4 – n. radialis, 5 – n. ulnaris, 6 – n. cutaneus brachii medialis
■ Pohled autorů na společnou neurovaskulární Obr. 9.5 Vzájemná poloha axilární tepny a jednotlivých nervů. Musíme zde počítat s výraznými individuálními rozdíly. 1 – m. biceps brachii, 2 – n. coracobrachialis, 3 – m. triceps brachii, 4 – n. musculocutaneus, 5 – n. medianus, 6 – a. axilaris, 7 – n. ulnaris, 8 – n. radialis
9.1.2
Koncept neurovaskulární pochvy
Koncept neurovaskulární pochvy byl postulován A. P. Winniem a stal se na dlouhou dobu teoretickým východiskem pro blokády celého plexu. Fascie kryjící oba skalenické svaly je pokračováním prevertebrální fascie. Tyto svaly jsou původně svaly mezižeberní a jsou obaleny vlastní skalenickou fascií, která je odděluje od ostatních fasciálních prostor krku. Brachiální plexus se mezi svaly ocitá v uzavřeném interfasciálním obalu (skalenický sandwich). V tomto obalu probíhá distálně ke klíčku, kde se k nervům přikládá z mediální strany tepna. I pod klíčkem zůstávají nervy s tepnou obaleny fasciální pochvou, která představuje pokračování zmíněného interfasciálního interskalenického prostoru. Fascie obalující svazek představují poměrně pevný obal chránící nervové struktury a teoreticky udržují lokální anestetikum pouze v okolí nervů. Winnie předpokládá plynulé pokračování této společné nervově cévní pochvy až do axily, kde se na obalu podílí fascie přiléhajících svalů. Podle Winnieho není pro dosažení blokády v podstatě nutné vyhledat špičkou jehly nerv, ale dostat ji do společné pochvy. Do ní podané lokální anestetikum si již nerv najde samo. Rozsah blokády je poté dán množstvím lokálního anestetika a výškou (úrovní), ve které jsme do neurovaskulární pochvy pronikli. Velmi zjednodušeně je celý brachiální plexus, od transverzálních výběžků C obratlů až po axilu, zavzat do společného a relativně izolovaného „potrubí“. Je tedy v podstatě jedno, odkud do něj pronikneme. Hlavně abychom byli uvnitř.
pochvu V lidském těle se nachází řada jasně definovaných a poměrně pevně mechanicky ohraničených prostorů. Regionální anestezie je však využívá jen velmi sporadicky (intrapleurální anestezie). Většinou je lokální anestetikum podáváno do prostorů-neprostorů, které na ilustracích z učebnic vypadají zcela logicky a jasně definované. Ve skutečnosti si však fylogeneze nedala příliš záležet na tom, aby periferní nervový systém vybavila hermeticky izolovaným systémem tunelů, který bychom mohli lehce zneužít k naplnění našich anesteziologických snů.
Obr. 9.7 3D zobrazení distribuce kontrastní látky podané k brachiálnímu plexu: vpravo 40 ml axilárním přístupem, vlevo 40 ml interskalenickým přístupem. Vpravo je patrný tok podél n. medianus distálně a ke klíčku proximálně. Vlevo kontrast sestupuje k prvnímu žebru, distálněji se však nedostává.
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214425