7
Septické stavy v intenzivní péči Tab. 14 Škála FLACC Kategorie obličej
činnost nohou
aktivita
pláč
utišitelnost
Popis
Skóre
žádný určitý výraz nebo úsměv
0
příležitostná grimasa nebo zamračený obličej
1
často nebo neustále třesoucí se brada, sevřené čelisti
2
normální poloha nebo jsou uvolněné
0
neklidné, nepokojné, napětí
1
kopání nebo mávání nohama
2
leží v klidu, v běžné poloze, uvolněně se pohybuje
0
napjatý, kroutí se, posouvá se vzad a vpřed
1
napjatý, ztuhlý nebo s sebou hází
2
nepláče (spí nebo je vzhůru)
0
naříká, sténá, příležitostné stěžování
1
vytrvalý pláč, křik nebo vzlykání, časté stěžování
2
spokojený, uvolněný
0
uklidní se občasným dotykem, pohlazením nebo slovní útěchou, dá se odvést pozornost
1
lze jen obtížně utěšit nebo uklidnit
2
celkové skóre
Tab. 15 Behavioral Pain Scale (BHP) Položka
výraz tváře
pohyby horních končetin
soulad s mechanickou ventilací
Popis
Skóre
uvolněný
1
částečně napjatý
2
zcela napjatý
3
grimasy
4
žádný pohyb
1
částečně ohnuté
2
zcela ohnuté s ohnutými prsty
3
permanentně stažené
4
tolerující pohyb
1
kašlající, ale po většinu času tolerující ventilaci
2
„bojující“ s ventilátorem
3
neschopný kontroly ventilace
4
celkové skóre
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214064
Bolest
7
Observační skórovací systém (Behavioral Pain Scale, BHP) má možné výsledné skóre 3–12. Je-li výsledný počet bodů vyšší než 5, je nutné navýšit analgetickou terapii (tab. 15).
7.4
Léčba bolesti
Rozhodující roli v léčbě akutní bolesti má farmakoterapie (u chronické bolesti také rehabilitace, psychoterapie, sociální podpora a alternativní metody – akupunktura aj.). U akutní bolesti se uplatňuje systém léčby step down na rozdíl od chronické bolesti, kde naopak používáme systém step up. U intenzivní bolesti je na místě i.v. podání silného analgetika – s rychlým nástupem účinku, jinak má přednost neinvazivní podání analgetik (p.o., p.r.). Přednost má s.c. podání oproti i.m. Dávku analgetika titrujeme podle VAS, používáme nejnižší analgeticky efektivní dávkování. Monitorujeme a včas léčíme i vedlejší účinky léčby bolesti (sedace, nevolnost, zvracení, bolest hlavy, retence moči, obstipace, svědění aj.). Prospěšnost analgetické léčby musí převyšovat její vedlejší účinky.
7.4.1
Pacientem kontrolovaná analgezie (PCA)
Je to metoda podávání analgetické terapie ve spolupráci s pacientem, která umožňuje kontrolu pacienta nad intenzitou bolesti. Při této metodě si pacient může sám přidat dávku analgetik v případě zvýšení bolesti. Umožňuje ve spolupráci s pacientem dosáhnout adekvátní úlevy od bolesti s ohledem na individuální potřeby pacienta. Dosahuje se tak vyšší spokojenosti pacientů. Bolest je hodnocena pomocí jednoduché škály VAS 0–10, kdy 0 znamená žádná bolest a 10 znamená bolest nesnesitelná. V případě, že pacient dosáhne bolesti VAS 3 a více, může si sám pomocí jednoduchého ovladače přidat jednu dávku analgetika. Tato metoda je bezpečná, je zabezpečena proti předávkování pacienta. Pacienti s kontrolovanou analgezií zpravidla získávají lepší úlevu od bolesti ve srovnání s pacienty s konvenční analgezií, a to bez zvýšení nežádoucích účinků spojených s podáváním analgetik. Podle doporučení skupiny PROSPECT je intravenózní pacientem řízená analgezie nebo intravenózní podávání silných opioidů v pevných intervalech preferováno před podáváním „na vyžádání“. Analgetika lze aplikovat do žíly nebo do epidurálního prostoru, ačkoliv byly popsány jiné přístupy, jako např. subkutánní nebo iontoforetický. Základní parametry, které ordinuje lékař, jsou jednotlivá bolusová dávka aplikovaná na jedno spuštění přístroje, bezpečnostní lock-out interval, doba, kdy dávku přístroj nepodá, a maximální celková dávka analgetika za 4 nebo 6 hod. Základem úspěchu je před zahájením podat nasycovací dávku analgetika tak, aby byla účinně potlačena bolest ještě před zahájením podávání dávkovačem (Málek, Ševčík, 2011). Lze využít podávání bazální infuze analgetika, kdy je kontinuálně podávána nižší dávka analgetika a při zvýšení bolesti pacient přidává bolus individuálně. Použití přístroje v každém případě vyžaduje spolupráci s pacientem, který musí být adekvátně edukován. Chumbley et al. (1998) ve své studii hodnotili spokojenost pacientů s metodou PCA a dospěli k závěru, že u 22 % pacientů byla vyjádřena obava ze závislosti na analgeticích, 30 % pacientů se obávalo předávkování a 43 % nebylo dostatečně poučeno, dokonce někteří z nich nedostali pokyny vůbec žádné. Závěrem této studie bylo, že nedostatek 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214064
7
Septické stavy v intenzivní péči informací o PCA byl spojen s hodnocením vyšší intenzity bolesti. U dětí mezi 4.–6. rokem lze použít pumpu PCA ve spolupráci s rodiči. Děti starší 7 let mohou PCA používat. Efekt PCA byl ověřován četnými klinickými studiemi, přesto nejsou výsledky vždy jednoznačné. Ballantyne et al. (1993) provedli metaanalýzu randomizovaných studií, do kterých bylo zahrnuto celkem 711 pacientů po intraabdominální operaci. Srovnávalo se PCA formou intravenózní opioidní analgezie s kontinuální epidurální analgezií. Závěrem bylo, že skupina s PCA měla vyšší bolesti podle vizuální analogové škály (VAS) než pacienti s kontinuální epidurální analgezií. Rovněž rozdíl v celkové délce hospitalizace v závislosti na použité metodě nebyl signifikantní. V každém případě tato metoda představuje nižší nároky na kvalifikovanou sílu, která může více času věnovat jiným ošetřovatelským intervencím. Využití metody PCA bylo hodnoceno mnoha studiemi. Nejčastěji je tato metoda uplatňována v rámci pooperační analgezie, její efekt byl popsán také v traumatologii, u popáleninových traumat, u pacientů po totální endoprotéze, u Bechtěrevovy nemoci, případně při léčbě onkologické bolesti. Rahman et al. (2012) popsali efekt této metody u pacientů po akutních traumatech na urgentním příjmu, který srovnávali s analgezií podávanou na vyžádání. Výsledkem byla rychlejší úleva od bolesti a větší spokojenost pacientů při podávání morfinu metodou PCA. Macintyre et al. (2004) i Walder et al. (2000) ve své studii dospěli k závěru, že vnímání bolesti u pacientů po operaci s různými způsoby analgezie je v podstatě shodné. Pro pacienty však byla PCA způsobem, se kterým se cítili subjektivně více jistě a bez úzkosti. Efekt PCA byl rovněž porovnáván s intravenózně a perorálně podávanou analgezií u pacientů po kardiochirurgické operaci. Výsledkem byla srovnatelná efektivita jednotlivých metod při pobytu pacienta na jednotce intenzivní péče, ale po přeložení na standardní pracoviště byl jednoznačně efekt analgezie ve prospěch PCA (Pettersson et al., 2001).
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS214064