Denní stacionář je součástí lůžkového pracoviště či infekční ambulance a je určen osobám vyžadujícím jen několikahodinový pobyt ve zdravotnickém zařízení z důvodu vyšetření, léčby či profylaxe infekční nemoci (např. ambulantní parenterální aplikaci chemoterapeutik [OutPatient Antimicrobial Therapy, OPAT], parenterální rehydrataci).
IZOLACE Specifickým opatřením u nakažlivých nemocí je izolace pacientů, v lehčích případech onemocnění doma a v těžších případech v nemocnici. Technické a provozní předpoklady infekčního oddělení: Nutnosti izolace pacientů na infekčním oddělení napomáhá stavební uspořádání. Infekční oddělení jsou obvykle umístěna v samostatné budově. Na odděleních lze vyčlenit boxy obvykle o dvou pokojích se záchodem a koupelnou (obr. 10). K zábraně pasivního přenesení infekce z jednoho pacienta na druhého ošetřujícím personálem přispívá přístup na boxy přes pavlač, přenosu infekce na návštěvníky mohou omezit balkón pro návštěvy. Jiným řešením je podtlak udržovaný na pacientském pokoji, který je od společné chodby oddělen filtrem, a tedy přístupný přes dvoje dveře. Přijímací ambulance musí mít více vyšetřoven a oddělené čekárny se samostatným vchodem. Měly by být filtry pro příjem a propouštění pacientů. Zvýšené nároky na technickou vybavenost se týkají systému likvidace odpadů včetně napojení na dezinfekční čističku odpadních vod. Stejně jako na jiných odděleních se důsledně uplatňují provozní opatření zamezující šíření infekce z pacientů na ostatní pacienty a personál (propracovaný provozní řád, bariérové ošetřování, dezinfekce, resp. autoklávování nádobí). Na některých infekčních odděleních bývají zřízeny předsunuté laboratoře komplementu (ke zpracování infekčního materiálu), pracoviště k provádění některých pomocných vyšetření (EKG, EEG, rentgen) a zákrokové sálky pro akutní chirurgické či parenterální zákroky u infekčně nemocných. Požadavky na umísťování pacientů a izolační režimy: Hlavním hlediskem pro umísťování pacientů na oddělení je druh infekčního onemocnění, dále se bere v úvahu pohlaví, věk (samostatně děti a dospělí) a fáze onemocnění (odděleně pacienti s čerstvou infekcí a rekonvalescenti). Cílem je zabránit přenosu infekce nejen na ostatní pacienty, ale i personál. Typ izolačního režimu se odvozuje od způsobu přenosu infekce a závažnosti hrozícího
Obr. 10 Varianty uspořádání pacientských pokojů na infekčním oddělení
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213984
onemocnění, popř. vnímavosti ostatních osob. Rozlišují se infekce přenosné pouze krví a tělními tekutinami, kontaktní, kapénkové a aerogenní infekce. Pro infekce, které se nepřenáší z člověka na člověka nebo se přenáší vektorem, není třeba provádět specifická opatření. 1. Infekce přenosné krví (angl. bloodborne infections): Mezi infekce, které se přenáší krví a krevními deriváty, patří např. virové hepatitidy B a C nebo infekce HIV. Člověk se nakazí kontaktem s krví, ale i předměty kontaminovanými krví, popř. jinými tělními tekutinami. Nevyžadují specifická izolační opatření. Riziko pro zdravotníky – profesionální nákaza – představuje píchnutí se použitou jehlou nebo jiné poranění o ostrý kontaminovaný předmět. Hlavním opatřením je důsledné používání rukavic pro odběr krve, manipulaci s biologickým materiálem, malé chirurgické výkony a při ošetření ran. 2. Infekce přenosné kontaktem (angl. contact infections): Infekce přenášené přímým a nepřímým kontaktem zahrnují zejména nákazy přenášené fekálně-orální cestou, u nichž původce nákazy vyloučený močí nebo stolicí se dostane do úst druhé osoby. Mezi tato onemocnění patří někteří původci průjmových onemocnění, zejména původce bacilární dyzentérie, rotaviry, Escherichia coli a virus hepatitidy A. Pacient musí být umístěn na samostatném pokoji, a to zejména v případě, kdy kontaminuje zevní prostředí, je zanedbaného až odpudivého zevnějšku a není schopen nebo ochoten kooperace v protiepidemických opatřeních (také dítě a duševně nemocný). Musí mít vyčleněn samostatný záchod. Hlavním opatřením je mytí a dezinfekce rukou personálu i pacienta. Ruce je nutné mýt teplou tekoucí vodou a tekutým mýdlem po dobu 30 sekund, poté osušit jednorázovým ručníkem a dezinfikovat alkoholovým přípravkem po dobu 30–60 sekund nebo ponořením do vodného dezinfekčního roztoku, opláchnutím vodou a osušením jednorázovým ručníkem. Technika správného mytí a dezinfekce rukou je znázorněna v šesti krocích na sérii obrázků 11. Nákazy přenosné kontaktem zvláště nebezpečné nebo dlouhodobě kontaminující prostředí, jako infekce i kolonizace multirezistentními nozokomiálními patogeny (meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus [MRSA], vankomycin-rezistentní enterokoky [VRE], multirezistentní gramnegativní tyčinky) nebo klostridia (tvořící odolné spory), vyžadují přísnou izolaci (samostatný pokoj)
1. krok: dlaň proti dlani
2. krok: dlaň jedné ruky přes hřbet druhé a naopak
3. krok: dlaň proti dlani s propletenými prsty
4. krok: vnější část prstů proti dlani s „uzamčenými“ prsty
5. krok: kroužení sevřeného palce v dlani druhé ruky a naopak
6. krok: kroužení sevřených prstů v dlani druhé ruky a naopak
Obr. 11 Technika správného mytí rukou
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213984
a bariérový ošetřovací režim. Pacient nesmí vycházet z pokoje. Vstup personálu (a návštěv) na pokoj je povolen jen v plášti, rukavicích, operační čepici a ústence; ty se při odchodu odkládají do igelitových pytlů. Před odchodem se důkladně umyjí ruce. Mytí a dezinfekce rukou nenahrazuje používání rukavic z důvodu možné drobné vady nebo poškození rukavice a kontaminace rukou při jejich svlékání. Umyvadlová baterie má být opatřena pákou nebo být spouštěna fotobuňkou, k dispozici jsou jednorázové papírové ručníky. Lepicí rohožka slouží k dekontaminaci podrážek bot. Pomůcky na ošetřování, včetně fonendoskopu a tonometru, jsou vyčleněny jen pro daný pokoj (individualizace). Pokud to dovolí provozní možnosti, je s výhodou vyčlenit personál pro ošetřování jen tohoto pacienta (během pracovní směny jeden lékař a jedna sestra). Samostatně se myje nádobí, pere prádlo, likviduje odpad a matrace lůžka se kryjí ochrannými povlaky. Specifické postavení má svrab (scabies), kterým se člověk nakazí déletrvajícím kontaktem s kůží, tedy i při ošetřování pacienta. Méně pravděpodobná je nákaza nepřímou cestou kontaminovaným ložním prádlem a oděvem. 3. Infekce přenosné vzdušnou cestou (angl. airborne infections): Jsou způsobeny původci, kteří jsou většinou vylučováni z dýchacích cest a rozptylují se do vzduchu nebo jsou vázáni na nejdrobnější kapénky (o velikosti 5 μm a menší) a drobné prachové částice. Tím, jak jsou rozptýleny ve vzduchu, mohou být vdechnuty druhou osobou i na velkou vzdálenost. Patří k nim respirační viry, původci určitých exantémových onemocnění (zejména planých neštovic a spalniček, méně zarděnek), virus epidemické parotitidy, ale také původce tuberkulózy – Mycobacterium tuberculosis. S ohledem na důsledky eventuální nákazy pro druhé osoby a na vnímavost ostatních pacientů se odvozují protiepidemická opatření. Pacienti se umísťují na samostatný box, osoby se stejnou diagnózou lze uložit na společný pokoj. Základním opatřením je ochrana před inhalací zárodků, čehož lze dosáhnout filtračním odsávacím zařízením na pokoji udržujícím podtlak v místnosti a zajišťujícím a používáním respirátorů (těsnících masek) 3M (N95). U méně nebezpečných infekcí je alespoň vhodné časté větrání místnosti. Pacientovi vyžadujícímu nutný transport mimo box se nasazuje ústenka (nikoli však těsnící maska 3M s chlopní, kterou se vydechuje nefiltrovaný vzduch) a vylučuje se kontakt s vnímavými jedinci (vyklizením vyšetřovny a následným vyvětráním). Pacienta by měl ošetřovat zdravotník, který v minulosti prodělal dané onemocnění nebo je chráněn řádným očkováním. 4. Infekce přenosné kapénkami (angl. droplet infections): Podobají se předchozím nákazám způsobem vylučování původců do prostředí i vstupní bránou – sliznicí dýchacích cest, popř. spojivek. Jako kapénkové infekce se šíří některá respirační onemocnění způsobená viry a bakteriemi, ale také meningokokem, pyogenním streptokokem apod. Kapénky vznikají kašlem, kýcháním, mluvením, ale i při odsávání z dýchacích cest, při bronchoskopii nebo intubaci. Kapénky dosahují větších rozměrů (obvykle nad 5 mm), nezůstávají dlouho suspendovány ve vzduchu, klesají k zemi a k přenosu nákazy dochází jen při těsnějším kontaktu (přibližně do 3–5 m). Pacient má být umístěn na samostatný pokoj, personál se uchrání používáním obličejové masky, event. se štítem k ochraně očí. Větrání je vhodné, ale výměna vzduchu filtračním odsávacím zařízením není nutná. Pacient má mít pro transport nasazenu ústní masku. Shrnutí základních údajů o izolačních režimech je podáno v tabulce 8. Vysoce nebezpečným nákazám je věnována samostatná kapitola. Vyžadují krizový ošetřovatelský režim. Povinná izolace: U určitých přenosných nemocí je izolace nařízena ze zákona. Z častěji se vyskytujících nemocí k nim patří např. virové hepatitidy, břišní tyf, bacilární úplavice, plynatá sněť, syfilis, tuberkulóza a rovněž (nepříliš logicky) malárie, amébová úplavice, tularemie, meningitidy, encefalitidy, rickettsiózy a jiné. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213984