5
Klíšťová encefalitida Další možností, kterou umožňují některé komerční soupravy, je testování avidity protilátek třídy IgG (Gassmann a Bauer, 1997). Tyto testy odliší nízkoafinní protilátky, které vznikají na začátku infekce, od vysokoafinních protilátek, jimiž jsou obvykle přetrvávající anamnestické protilátky. Nízkoafinní protilátky jsou v reakci uvolňovány některým z činidel (nejčastěji urea ve vysoké koncentraci) a avidita se počítá srovnáním výsledku testu bez ošetření a testu po ošetření elučním činidlem. Udává procento protilátek, které zůstaly neovlivněné elučním činidlem, proto se používají termíny nízká avidita (většina protilátek byla z vazby uvolněna) a vysoká avidita (jen malá část protilátek byla uvolněna). Tento test často pomůže při řešení nejasných nálezů (Gassmann a Bauer, 1997). Interpretace výsledků Interpretace nemůže být automatická. Závisí na fázi infekce a klinickém obrazu, berou se v úvahu výsledky všech vyšetření a někdy je nutno první výsledek ověřit dalším odběrem v odstupu 7–14 dnů. Mohou nastat následující situace. IgM i IgG (Ig total) negativní. Jde o neimunního (vnímavého) pa cienta. Může jít o případ, kdy onemocněním není klíšťová encefalitida, ale jiná virová neuroinfekce. Může se jednat o pacienta v časné fázi onemocnění, kdy se ještě protilátky nevytvořily. Zvlášť ošemetné je vyšetření pacienta v první horečnaté fázi bez rozvinutých známek neuroinfekce, případně pacienta, který udává přisátí klíštěte před několika dny až třemi týdny. V první fázi horečnatého onemocnění jsou protilátky neprokazatelné. Po přisátí klíštěte se protilátky objevují až při rozvoji klinických příznaků neuroinfekce nebo v případě, že pacient prodělá subklinickou infekci, ale nejdříve 3–4 týdny po zjištění klíštěte. Proto vyšetření protilátek u pacientů po přisátí klíštěte nedoporučujeme. Interpretace nálezu je velmi obtížná a výsledek je často zavádějící. U klinických případů neuroinfekce po prvním negativním nálezu doporučujeme opakování odběru nejméně týden od prvního vyšetření. V případě, že pacient byl vyšetřen ve fázi horečnatého onemocnění bez neurologických příznaků, doporučujeme další odběr v odstupu nejméně 2 týdnů. IgM pozitivní, IgG negativní. Může jít o časný záchyt protilátek, kdy se ještě nevytvořily protilátky třídy IgG. V takovém případě vždy doporučujeme další vyšetření nejdříve za týden. Samotný nález protilátek třídy IgM nemůže být podkladem pro potvrzení etiologie klíšťové encefalitidy. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213521
Diagnostika klíšťové encefalitidy
5
IgM pozitiví, Ig total negativní. Velmi neobvyklý nález, který bychom měli vždy brát jako možnou laboratorní chybu. Ig total je totiž směs všech tříd protilátek proti klíšťové encefalitidě, a tudíž obsahuje třídy IgG i IgM. Tato diskrepance je neobvyklá, teoreticky je možná jen na samém začátku tvorby protilátek, kdy méně citlivá metoda vyšetření Ig total ještě není schopna protilátky zachytit. V případě takového nálezu vždy požadujeme opakování vyšetření. Lze opakovat i po kratší době, ale potvrzení nálezu je nutné za přibližně 10 dnů. IgM pozitivní, IgG pozitivní. Obvykle jde o nález, který potvrzuje akutní klíšťovou encefalitidu. Existují však výjimky. U pacientů, kteří dříve prodělali infekci nebo byli očkovaní proti klíšťové encefalitidě a mají závažnější neuroinfekci, se může stát, že se aktivují paměťové B-lymfocyty (obvykle jde o nepřímou neboli bystander aktivaci) a začnou se tvořit specifické protilátky třídy IgM. Tito pacienti mají obvykle nízkou hladinu IgM (většinou do dvojnásobku, maximálně trojnásobku cut off hodnoty) a mají většinou vysokou nebo výjimečně střední hodnotu avidity protilátek třídy IgG. Kromě toho byla u několika pacientů popsána dlouhodobá perzistence IgM protilátek, která přetrvávala několik měsíců až více než dva roky. I u těchto pacientů je užitečné vyšetření avidity IgG. U pacientů s perzistujícími IgM je avidita IgG vysoká. IgM protilátky lze také prokázat po vakcinaci, zejména po podání první a někdy i druhé dávky. Po vakcinaci jsou většinou IgM v nižší hladině a přetrvávají relativně krátce. Test avidity IgG zde nepomůže, IgG bývají nízkoavidní. Ze všech těchto důvodů je při interpretaci i zdánlivě jednoduchého nálezu důležité znát anamnestické údaje o očkování, případně o historii prodělané klíšťové encefalitidy. IgG pozitivní, IgM negativní. Obvykle jde o stav po prodělané klíšťové encefalitidě, případně po očkování. Pacient je pravděpodobně imunní. Hodnocení imunity je obtížné, závisí na kvalitě a nastavení jednotlivých souprav. V současné době je již většina souprav na vyšetření protilátek třídy IgG kvantitativní, výsledek je udáván v arbitrálních jednotkách. Je snaha sjednotit jednotky a jako základ brát tzv. vídeňské jednotky (VIEU), které začal ve svých testech používat Virologický institut ve Vídni. Tyto jednotky se ale nikdy nestaly oficiálním standardem, proto veškeré snahy přepočítávat výsledky komerčních souprav na VIEU jsou nepřesné a nelze na ně spoléhat, protože nebyly testovány na standardních sérech. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213521
5
Klíšťová encefalitida Hodnocení imunity u očkovaných Není technický problém detekovat hladinu protilátek u očkovaných. Hladina protilátek v ELISA testu má však jen orientační význam. Protektivní jsou jen virus neutralizační protilátky, které se ELISA testem nediferencují. Proto nelze na základě výsledku ELISA testu jednoznačně doporučit nebo nedoporučit přeočkování. Výsledek nemá právní závaznost pro výrobce očkovací látky. Proto pokračovat v očkování na základě výsledku ELISA testu je výhradně rozhodnutím očkujícího lékaře a případné selhání očkování je na jeho zodpovědnost. Pacienta je nutno v tomto směru poučit. Pokud se pacient přesto rozhodne pro odchylku od očkovacího schématu, měl by podepsat informovaný souhlas a převzít za případné selhání očkování zodpovědnost. Bylo by možné využít výsledek virus neutralizačního testu, ale výrobce vakcíny s touto možností nepočítá a protektivní hodnoty nejsou oficiálně stanoveny. Navíc virus neutralizační test není běžně dostupný a je pracný na provedení i obsluhu. Vyšetření protilátek v mozkomíšním moku Imunitní systém reaguje na infekci virem klíšťové encefalitidy již v první fázi onemocnění. Proto v druhé fázi, kdy má pacient neurologické příznaky meningitidy nebo encefalitidy, jsou již protilátky v krvi přítomny. CNS je od krevního řečiště oddělen hematolikvorovou bariérou, která brání nejen průniku viru, ale i protilátek. Proto na začátku neurologické fáze v mozkomíšním moku nejsou protilátky přítomné. Pokud je hematolikvorová bariéra porušena, mohou se v mozkomíšním moku objevit protilátky pasivně proniknuvší z krve, ale vlastní intrathekální syntéza probíhá zhruba za 10–14 dnů od začátku neurologické fáze. Proto je zbytečné vyšetřovat protilátky z první punkce při akutním onemocnění. Jsou-li protilátky (ať již třídy IgM, nebo IgG) přítomny, jde obvykle o pasivní průnik přes poškozenou bariéru (Günther a kol., 1997). V pozdějším stadiu onemocnění, kdy už dochází k rekonvalescenci a bylo by možné intrathekální syntézu protilátek prokázat, se už obvykle mozkomíšní mok neodebírá. Jde o rizikový výkon, který se provádí jen v nezbytném případě, jímž diagnostika intrathekálních protilátek není. Vyšetření hladiny protilátek v likvoru je bez současné znalosti funkce hematolikvorové bariéry bezcenné. V pozdější fázi lze orientačně spočítat intrathekální syntézu imunoglobulinů pomoci Reiberova vzorce, 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS213521