64 Klinická nefrologie děpodobně o renální příčinu (akutní tubulární nekrózu – poškozené tubuly nejsou schopny retinovat sodík). Tato interpretace EFNa ale není možná u nemocných, kteří jsou léčeni furosemidem. Podobným způsobem lze vypočítat i exkreční frakci draslíku, která je za normálních podmínek 4–19 %. U pacientů s pokročilou chronickou renální insuficiencí ale tubulární sekrece draslíku často překračuje 100 % v důsledku stimulované tubulární sekrece draselných iontů, která může zabránit vzniku hyperkalemie u neoligurických pacientů i s velmi výrazným poklesem glomerulární filtrace. Jako marker tubulárního poškození (např. po léčbě aminoglykosidy, cytostatiky, při rejekci transplantované ledviny) je také často vyšetřována enzymurie, nejčastěji aktivita N-acetyl-β-D-glukosaminidázy (NAG) v moči. NAG se vyskytuje v tubulárních buňkách v průběhu celého nefronu, nejvyšší aktivitu má ale v buňkách proximálního tubulu. Vzhledem ke své molekulární hmotnosti (130–140 kD) není NAG filtrována v glomerulech (s výjimkou stavů spojených s glomerulární neselektivní proteinurií), a veškerá NAG v moči je tedy tubulárního původu. Markery tubulárního poškození jsou také některé malé proteiny, jejichž močová exkrece se zvyšuje v důsledku jejich nedostatečná tubulární reabsorpce. Při tubulární poškození se zvyšuje např. močová exkrece β2-mikroglobulinu (molekulová hmotnost 11,8 kD) a α1-mikroglobulinu (33 kD).
3.4 Imunologická vyšetření Vyšetření humorální imunity je důležitou součástí diagnostického algoritmu u nemocných s podezřením na imunologicky podmíněné onemocnění glomerulů (glomerulonefritidu), zejména u podezření na systémové onemocnění postihující ledviny. Běžně vyšetřujeme koncentrace hlavních tříd imunoglobulinů v séru, hladiny C3 a C4 složky komplementu a některé autoprotilátky (antinukleární protilátky – ANA, protilátky proti dvojvláknové DNA – anti-ds-DNA, protilátky proti extrahovatelnému nukleárnímu antigenu – ENA, protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů – ANCA a protilátky proti bazální membráně glomerulů – anti-GBM). Sérové koncentrace IgA jsou zvýšeny asi u poloviny nemocných s nejčastější glomerulonefritidou, tzv. IgA nefropatií. Sérové koncentrace IgG mohou být zvýšeny zejména u systémových chorob postihujících ledviny (systémový lupus erythematodes, systémová vaskulitida), sledování sérových koncentrací IgG je důležité v průběhu
imunosupresivní léčby, při které sérové koncentrace IgG obvykle klesají. Sérové koncentrace C3 jsou sníženy přechodně u akutní glomerulonefritidy a aktivního systémového lupus erythematodes a zpravidla trvale u membranoproliferativní glomerulonefritidy II. typu (tzv. nemoci denzních depozit), kde cirkuluje v séru tzv. nefritický faktor, trvale aktivující C3 alternativní cestou. Zatímco u systémového lupus erythematodes dochází k aktivaci komplementu tzv. klasickou cestou a pokles sérové koncentrace C3 bývá obvykle doprovázen současným poklesem C4, u membranoproliferativní glomerulonefritidy II. typu, kde dochází k aktivaci komplementu alternativní cestou, je sérová koncentrace C4 normální. Antinukleární protilátky jsou skupina protilátek proti různým komponentám buněčného jádra. Lze je rozdělit na protilátky proti nukleovým kyselinám (např. protilátky anti-ds-DNA) a na různé protilátky proti proteinům buněčného jádra (extrahovatelný nukleární antigen – ENA). V případě pozitivity ENA lze dále provést tzv. typizaci a definovat řadu protilátek, které jsou relativně specifické pro různá autoimunitní onemocnění. Např. Sm pro systémový lupus erythematodes, SS-A (Ro) nebo SS-B (La) pro Sjögrenův syndrom, Scl-70 pro sklerodermii, Jo-1 pro některé nemocné s dermatomyositidou aj.). Žádná jednotlivá protilátka však není pro tato onemocnění zcela specifická. Např. pro systémový lupus erythematodes má pozitivita anti-ds-DNA relativně vysokou senzitivitu i specificitu, pozitivita Sm protilátek má nízkou senzitivitu, ale vysokou specificitu. Antifosfolipidové protilátky mohou být přítomny u systémového lupus erythematodes nebo izolovaně u tzv. primárního antifosfolipidového syndromu. Jejich přítomnost zvyšuje riziko trombóz a časných ztrát plodu (viz kapitola 5 a kapitola 13). V poslední době využíváme u systémového lupus erythematodes stanovení některých autoprotilátek nejen v diagnostice onemocnění, ale i v monitoraci jeho aktivity (protilátky proti dvojvláknové DNA – anti-ds-DNA protilátky, antinukleozomové protilátky, protilátky proti C1q), protilátky proti C1q jsou relativně specifické pro postižení ledvin u SLE. U pacientů s idiopatickou membranózní nefropatií (viz kapitola 5) nyní nově vyšetřujeme také protilátky proti M-typu receptoru pro fosfolipázu A2 (anti-PLA2R protilátky). Tyto protilátky jsou přítomny u minimálně 70 % pacientů s idiopatickou membranózní nefropatií a jejich titr koreluje s aktivitou onemocnění. Protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leuko cytů (antineutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA) jsou relativně specifické pro systémové vaskulitidy postihující malé tepny, které vyvolávají v ledvinách
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS210258
Vyšetřovací metody u nemocí ledvin 65 nekrotizující glomerulonefritidu se srpky s klinickým obrazem rychle progredující glomerulonefritidy. Typ c (klasický, cytoplazmatický) je při imunofluorescenčním vyšetření alkoholem fixovaných leukocytů charakterizován fluorescencí celé cytoplazmy, při vyšetření ELISA jde většinou o protilátky proti tzv. proteináze 3. Pozitivita c-ANCA je velmi specifická pro tzv. Wegenerovu granulomatózu (nově granulomatózu s polyangiitidou). Typ p (perinukleární) je při imunofluorescečním vyšetření charakterizován fluorescencí jen perinukleární oblasti, při vyšetření jde nejčastěji o protilátky proti myeloperoxidáze (anti-MPO protilátky), ale podobný imunofluorescenční obraz může vyvolat řada dalších protilátek proti antigenům azurofilních granul neutrofilních leukocytů (např. protilátky proti elastáze či laktoferinu). V poslední době se využívá stanovení titru anti-PR3 nebo anti-MPO protilátek k odhadu aktivity ANCA-asociované vaskulitidy. Protilátky proti bazální membráně glomerulů (an ti-GBM) prokazujeme u nemocných s rychle progredující tzv. antirenální glomerulonefritidou. Část nemocných s antirenální glomerulonefritidou má současně postižení plic, charakterizované klinicky nejčastěji krvácením do alveolů (tzv. Goodpastureův syndrom). Neléčená rychle progredující glomerulonefritida může vést k ireverzibilnímu vývoji chronického selhání ledvin během 3–4 týdnů. Při podezření na rychle progredující glomerulonefritidu je proto nutné provést vyšetření ANCA a anti-GBM co nejrychleji. Některé
imunologické laboratoře provádějí toto vyšetření statimově, tj., výsledek je dostupný nejdéle do 24 hodin od odběru. Diferenciální diagnostika rychle progredující glomerulonefritidy přináší schéma 3.3.
3
3.5 Zobrazovací metody Zobrazovací metody mají své místo především v diagnostice cyst a tumorů ledvin a dále při vyšetření močových cest: U nemocí renálních parenchymu nejsou zobrazovací metody diagnostické, ale umožňují provést vlastní diagnostické vyšetření, tj. renální biopsii. Při úvahách o algoritmu zobrazovacích metod ledvin a močových cest dáváme na začátku vyšetřovacího postupu přednost metodám minimálně invazivním a levným, první zobrazovací metodou ledvin, kterou použijeme, je tak obvykle ultrasonografie. Ultrasonografie (USG) je zcela bezpečná metoda, nevyžaduje žádnou přípravu ani podání kontrastní látky a její použitelnost není závislá na funkci ledvin. Sonografie nás zejména informuje o velikosti ledvin (normálně velké ledviny u akutního selhání ledvin, malé svraštělé ledviny u chronického selhání ledvin), přítomnosti hydronefrózy, nádorů a cyst, tekutiny v okolí ledvin (např. subkapsularního nebo perirenálního hematomu po biopsii ledviny) a nefrokalcinózy, neumožňuje ale rozlišit mezi různými typy onemocnění renálního parenchymu. Barevná dopplerovská sonografie může přispět
RYCHLE PROGREDUJÍCÍ GLOMERULONEFRITIDA
anti-GBM protilátky a lineární IF v biopsii
granulární imunodepozita při IF vyšetření
ANCA a negativní pauciimunní IF
krvácení do plic
bez krvácení do plic
není systémová vaskulitida
vaskulitida nejsou granulomy není astma
granulomy není astma
granulomy astma eozinofily
GS
anti-GBM GN
ANCA GN
MPA
GPA
EGPA
akcelerovaná fáze chronické glomerulonefritidy (membranoproliferativní, lupusové, membranózní aj.)
Schéma 3.3 Imunitně podmíněné glomerulonefritidy – diferenciální diagnostika GS – Goodpastureův syndrom, anti-GBM GN – antirenální glomerulonefritida, ANCA – protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů, ANCA GN – ANCA-pozitivní glomerulonefritida, MPA – mikroskopická polyangiitida, GPA – granulomatóza s polyangiitidou, EGPA – eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS210258
66 Klinická nefrologie k diagnóze stenózy renální tepny, zobrazení renálních tepen je však často obtížné. Metoda vyžaduje velkou zkušenost, je časově náročná a nerozliší zrychlení toku krve způsobené stenózou renální tepny od zrychlení vyvolaného přítomností mnohočetných renálních tepen. Vylučovací urografie (IVU) je neinvazivní levná a dobře dostupná metoda, která zobrazuje velmi dobře celé močové cesty a jejich onemocnění (konkrementy, uroteliální nádory, tuberkulózu, kongenitální anomálie aj.). Nevýhodou je závislost zobrazení na vylučování kontrastní látky, která limituje její použití pouze pro pacienty s normální nebo jen mírně sníženou renální funkcí (cca do sérového kreatininu asi 180 µmol/l). U nemocných s těžší renální insuficiencí je nutné k zobrazení močových cest použít buď retrográdní pyelografii ascendentní cestou (vyžaduje provedení cystoskopie a sondáž ureteru), nebo antegrádní pyelografii (vyžaduje perkutánní punkci pánvičky). Nevýhodou vylučovací urografie (podobně jako CT nebo angiografie) je nutnost podání kontrastní látky, které je provázeno alergickou reakcí (urtika, dyspnoe, hypotenze aj.) asi u 0,1–0,2 % vyšetřovaných, závažné nežádoucí účinky jsou ale vzácné (riziko úmrtí se odhaduje na cca 1 : 100 000). Osmotické kontrastní látky mohou vyvolat (nebo zhoršit) akutní renální insuficienci. Riziko zhoršení renální funkce je podstatně nižší při použití podstatně dražších nízkoosmolálních kontrastních látek. Riziko nefropatie z radiokontrastních látek je vyšší u starších osob, diabetiků, pacientů s chronickým srdečním selháním, myelomem a dehydratací. U těchto nemocných je nutné indikovat vylučovací urografii uvážlivě, pokud je přítomna dehydratace, je nutné nejprve normalizovat krevní volum. Nativní snímek ledvin standardně předchází provedení vylučovací urografie, je užitečný zejména v diagnostice kontrastní urolitiázy. Vylučovací urografie byla dříve nejčastěji prováděným zobrazovacím vyšetřením v nefrologii. Dnes se ale používá pouze výjimečně a byla prakticky zcela nahrazena sonografií nebo CT ledvin. Mikční cystouretrografie je používána k potvrzení (nebo vyloučení) vezikoureterálního refluxu. Počítačová tomografie (CT) má podstatně větší rozlišovací schopnost než nativní snímek a zobrazení není zhoršováno interferencí s dalšími strukturami (plynem či kostmi). Hlavní indikací CT ledvin jsou nádory a traumata ledvin, CT zobrazí i nekontrastní urolitiázu. Spirální CT angiografie lze použít také k zobrazení renálních tepen a jejich větvení. Magnetická rezonance (MR) je bezpečná neinvazivní metoda s vysokou rozlišovací schopností, která
je používána zejména v diagnostice renálních tumorů. Magnetická rezonanční angiografie (MRA) umožňuje velmi kvalitní zobrazení odstupů renálních tepen a je metodou volby u nemocných s aterosklerotickým renálním onemocněním. MR je ale kontraindikována u nemocných s implantovanými feromagnetickými zařízeními, např. kardiostimulátory. Magnetická rezonance se dnes stále častěji používá k opakovanému posouzení velikosti ledvin a velikosti renálních cyst u pacientů s autozomálně dominantními polycystickými ledvinami. Vyšetření MR je ale relativně kontraindikováno u pacientů s pokročilou renální insuficiencí (glomerulární filtrací < 0,5 ml/s), u kterých může dojít v souvislosti s podáním gadoliniové kontrastní látky k vývoji nefrogenní systémové fibrózy, chronického progresivního onemocnění, charakterizovaného ztluštěním kůže, zejména na končetinách a eventuálně i postižením vnitřních orgánů. Radioizotopové metody dnes používáme především k přesnému měření glomerulární filtrace a efektivního průtoku plazmy ledvinou, separovanému vyšetření funkce každé jednotlivé ledviny, vyšetření perfuze a tubulární sekrece (eventuálně tubulární masy) transplantované ledviny a průkazu obstrukce močových cest u hydronefrózy. Kaptoprilová renografie byla dříve poměrně často používána jako screeningové vyšetření u nemocných s podezřením na unilaterální stenózu renální tepny, v současné době se již používá v souvislosti s rozvojem CT a MRA méně často. Některé jiné izotopy (techneciem značený dimetylsukcinát nebo glukoheptonát) lze také použít k průkazu zánětlivých ložisek nebo jizev v renálním parenchymu. Renální angiografie je „zlatým standardem“ u pacientů s podezřením na stenózu renální tepny (renovaskulární hypertenze, ischemická nefropatie). V této indikaci je renální angiografie obvykle předcházena neinvazivními metodami, které jednak zvyšují podezření na stenózu renální tepny, jednak umožňují plánovat při renální angiografii přímo i intervenční výkon (angioplastiku, eventuálně v případě ostiální stenózy s implantací stentu). K méně častým indikacím renální angiografie patří úrazy včetně krvácení po renální biopsii (eventuálně s nutností embolizace poškozené ledviny), nejasná hematurie (možnost cévních malformací), vyšetření dárců před eventuální transplantací ledviny (průkaz mnohočetných renálních tepen), podezření na trombózu renálních žil. V tabulce 3.4 je uvedeno použití zobrazovacích metod u některých typů onemocnění ledvin.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS210258