PORUCHY AUTISTICKÉHO SPEKTRA
Poruchy autistického spektra jsou primárně poruchami komunikace. Opožděný vývoj řeči bývá velmi často první příčinou znepokojení udávanou rodiči (Gillberg, 1990). Zhruba polovina dětí s poruchou autistického spektra si nikdy neosvojí řeč na takovou úroveň, aby sloužila ke komunikačním účelům (Paul, 1987). U dětí, které si řeč osvojí, zaznamenáváme nápadně odchylný vývoj řeči s četnými abnormitami. Porucha komunikace se u dětí s PAS projevuje na úrovni receptivní (porozumění) i expresivní (vyjadřování), verbální i neverbální. Deficity v komunikaci u dětí s autismem a jejich kombinace jsou velmi různorodé. Liší se pestrostí projevů i celkovou mírou komunikačního handicapu. Řeč u dětí s PAS nemusí být poškozena, v komplexním řečovém vývoji však nalezneme abnormity vždy. Z poruch autistického spektra mají řeč nejméně narušenou lidé s Aspergerovým syndromem, pasivní slovní zásoba bývá bohatá, v testech verbálního myšlení obvykle dosahují průměrných či nadprůměrných výsledků. Potíže se objevují hlavně v sociálním a praktickém využívání komunikace.
Potíže v neverbální komunikaci u lidí s poruchou autistického spektra Zkušenosti rodičů s neverbální komunikací dětí s poruchami autistického spektra shrnuje tabulka 3.11.
TABULKA 3.11
Data získaná z výpovědi 137 rodičů dětí s poruchou autistického spektra o neverbální komunikaci dětí v raném věku (kontrolní skupina: děti zdravé do pěti let a děti s mentální retardací) Údaje jsou uvedeny v procentech. (Thorová, 2003) Podrobnější informace o výzkumu viz s. 273.
ZDRAa
MRb
DAc
ASd
ATYPe
Špatný oční kontakt nebo vyhýbání se očnímu kontaktu.
3
11
55
67
58
Dítě se dívá skrz člověka, nekomunikuje pohledem.
0
5
53
54
32
Dítě neumí ukazovat prstem na zajímavé předměty v dálce (hlavně v období 9–24 měsíců).
3
30
63
46
50
Dítě neukazuje na předměty, které chce podat.
0
5
56
38
40
Velmi málo používá gesta, jako je pohyb hlavou vyjadřující „ano–ne“; „pa pa“, „pusinku“, „ty ty“, „pojď sem“ apod.
6
30
83
71
63
Pokud něco chce, používá ruku dospělého jako nástroj nebo jako ukazovátko.
3
20
76
50
63
Projevy
a
zdravé děti
b
děti s mentální retardací
c
s dětským autismem
d
s Aspergerovým syndromem
e
s atypickým autismem
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207865
3
C H A R A K T E R I S T I C K É P R O J E V Y, D E F I C I T Y A C H O V Á N Í
Potíže s vyjadřováním (expresivní komunikační složka) Potíže s neverbálním vyjadřováním přehledně shrnuje tabulka 3.12. TABULKA 3.12
Obtíže v neverbální komunikaci, se kterými se často setkáváme u dětí s poruchou autistického spektra (viz též obr. 3.27) Všímáme si také načasování a posloupnosti verbální komunikace. Gesta
Mimika, výraz obličeje, úsměv
Posturace těla
Oční kontakt
Fyzická manipulace
Problémové chování jako forma komunikace Znakový a posunkový jazyk
Deklarativní ukazování vyjadřující zájem (náhražka „hele“) a sloužící k upoutání pozornosti komunikačního partnera u dětí s PAS velmi často chybí. Někdy se objeví v pozdějším věku. Imperativní ukazování vyjadřující žádost (náhražka „dej mi“ i „chci“), jeho narušení je u dětí s poruchou autistického spektra méně časté, obvykle chybí u dětí s výrazněji narušeným vývojem komunikace. Pohyb hlavy k vyjádření souhlasu a nesouhlasu chybí, nebo je méně zřetelný a méně frekventovaný, nebo nepřichází ve funkci doprovodného zdůrazňujícího pohybu. Chybějící souhlas je častější. Běžná gesta užívaná v průběhu konverzace („ty ty ty“, „pst“, zdůraznění řečeného pohybem rukou, tleskání z radosti, „pojď ke mně“, spontánní zamávání rukou na pozdrav apod.) nejsou využívána nebo jen sporadicky, málo spontánně, spíše v naučených situacích nebo na vyzvání. Výraz obličeje neinformuje, nebo velmi omezeně, o pocitech dítěte (hypomimie). Dítě může mít pouze několik výrazů základního emočního prožívání (např. hněv, lítost a radost), po zbytek dne mít neutrální výraz. Úsměv v sociální interakci chybí nebo je nezřetelný, jindy křečovitý, nebo ho je dítě ochotné věnovat jen nejbližším osobám. Mimika může být živá, ale neodpovídá situaci, např. přehnaná, dítě poulí oči, nakrčuje nos, křečovitě se usmívá nebo svraští obličej do hněvivé masky. Mimika může odrážet jen základní pocity, které dítě prožívá, ale neslouží ke komunikaci. V hodnocení je zapotřebí vzít v úvahu, že se s věkem mimika rozvíjí a zdokonaluje, je zapotřebí přihlédnout k věkové normě. Poloha těla při komunikaci je abnormní – dítě se tlačí tělem příliš blízko k posluchači, přibližuje nestandardně blízko obličej, nebo naopak komunikuje bez natočení obličeje a těla. Tendence mít jeden obvyklý postoj při vzájemné konverzaci (schoulení do klubíčka, svěšená ramena, skloněná hlava či nadměrná živost, poskakování, lezení do koutů či pod stůl). Oční kontakt není jen o vzájemném pohledu z očí do očí, nýbrž se jedná o fylogeneticky i ontogeneticky se vyvíjející komplexní komunikační dovednost. Při hodnocení očního kontaktu zvažujeme nejen základní kvalitativní nedostatky očního kontaktu, jako je příliš ulpívavý pohled, „pohled skrz“ či vyhýbání se očnímu kontaktu, ale i komplexnější formy, jako je (ne)schopnost zkoordinovat oční kontakt s ukazováním (narušená schopnost sdílené pozornosti), (ne)schopnost sledovat směr pohledu jiné osoby mimo vlastní zorné pole apod. Důležité je i využívání očního kontaktu k aktivní komunikaci – ukazuje dítě pohledem, dotazuje a ujišťuje se pohledem, kontroluje pozornost druhé osoby, chápe jemné nuance a pravidla, kterými se při užívání očního kontaktu automaticky řídíme? Mnohé děti s PAS dokážou své přání vyjádřit vedením nebo postrkováním druhé osoby. Často mají tendenci využívat ruku dospělého jako nástroje (ukazují jeho rukou na dálku nebo v knížce, užívají ruku k otevření dveří, k uchopení tužky, stavění kostek či otevření limonády), nevyužijí při tom žádné jiné prostředky neverbální komunikace (například oční kontakt nebo vokalizaci). Destruktivní chování, agresivita a sebezraňování s komunikačním záměrem. K problémovému chování se dítě velmi často uchyluje kvůli neschopnosti dorozumět se, požádat o základní potřeby, získat pozornost, vyjádřit své základní pocity jiným sociálně přijatelným, konvenčním způsobem. Na rozdíl od dětí s poruchami řeči nebo sluchovou vadou si děti s PAS spontánně vytváří posunky či vlastní znaky nahrazující chybějící řeč jen sporadicky. Ukázalo se, že některé děti se naučí několik výrazů ve znakové řeči nebo například Makatonu. Nicméně pouze pár dětí je schopno se domluvit znakovou řečí plynule. Komunikace je většinou krátká, stereotypní, omezená na několik opakujících se znaků, jako je „prosím“, „záchod“, „jídlo“ (Howlin, 1998). K potížím s osvojováním znakového jazyka přispívá omezená schopnost vizuálně-motorické imitace nebo chybějící vývojově mladší sociálně komunikační dovednosti (sdílená pozornost, vzájemný pohled apod.). Symboličnost jednotlivých znaků mnohým dětem s poruchou autistického spektra znemožňuje pochopení a využití znakového jazyka.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207865
PORUCHY AUTISTICKÉHO SPEKTRA
Škála emocí během krátké chvilky v obličeji 18měsíčního batolete Série na sebe navazujících emočních výrazů. Základní emoční mimika (libost–nelibost–odpor) je u většiny dětí s PAS zachována – děti se smějí, pláčou, dokážou se rozzlobit (stejně jako kojenci). I když v některých extrémních případech mohou i tyto základní signály být málo zřetelné nebo chybět. Zvědavost, soustředěný zájem, překvapení, zahanbení, radostný společenský smích a chechtot, lítostivý pláč a strach bývají narušeny častěji.
(a) zoufalý pláč
(b) lítostivý pláč
(c) očekávání s obavou
(d) zájem
(e) smích
(f) chechtot
Od kojeneckého věku děti dokážou vyjádřit své základní potřeby a pocity výrazem v obličeji. Na komplexních a jemných pohybech, které tvoří výraz v obličeji a informují nás o tom, co dítě prožívá, se podílí okolo dvaceti pěti mimických svalů. S postupujícím věkem se signály stávají diferencovanějšími, dítě reaguje na širší a jemnější škálu podnětů. S kolika základními vrozenými výrazy se děti rodí, je doposud předmětem diskusí, obvykle se uvádí šest až devět základních signálů. Patří sem zájem (zvědavost, soustředění), libost (potěšení), překvapení, nelibost, hněv, strach (úlek), stud (zahanbení), znechucení (odpor). Attwood (1998) si všiml, že děti s poruchou autistického spektra měly především potíže s gesty a postoji, které vyjadřují emoční prožívání, jako je například zahanbení, touha po útěše nebo uvítání. Četnost a kvalita gest vyzývajících k přiblížení, ztišení nebo poslání pryč se u dětí s PAS nelišila od kontrolní skupiny dětí s těžkou mentální retardací. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207865