PORUCHY OSOBNOSTI
(Beck, Freeman a kol., 1990; Sperry, 1999). Léčba může mít ambulantní formu nebo může probíhat během hospitalizace. Vždy dáváme přednost dlouhodobé ambulantní léčbě. Hospitalizace je na místě jen v nutných případech, při ohrožení pacienta nebo jeho okolí, a samotná nemůže vést k podstatnější změně osobnostních rysů – spíše je zde riziko posilování sekundárních zisků z poruchy. Až do devadesátých let 20. století byla léčba poruch osobnosti převážně doménou psychoanalytických přístupů. Psychoanalýza a psychoanalyticky orientovaná psychoterapie byla dlouho pokládána za léčebný přístup první volby (Stone, 1993). Cílem léčby byla změna struktury charakteru. Úspěšnost této léčby však nebyla příliš vysoká ani u pacientů s lehčími typy poruch osobnosti, kteří byli pokládáni za indikované k léčbě. Těžší poruchy osobnosti byly považovány za neanalyzovatelné. V posledních deseti letech však došlo v rozvoji nových léčebných psychoterapeutických přístupů a byla prokázána jejich účinnost. Tyto přístupy jsou více zaměřené na konkrétní problémy, jsou strukturované a terapeut zaujímá aktivnější roli (Beitman, 1991; Stone, 1993). Účinná léčba poruchy osobnosti většinou vyžaduje kombinaci a integraci různých psychoterapeutických přístupů, metod a forem – např. podpůrná psychoterapie, psychoanalytická psychoterapie a KBT, individuální, skupinová a rodinná psychoterapie, psychoterapie a farmakoterapie (Sperry, 1999). Rovněž psychoanalyticky orientovaní autoři doporučují kombinování různých přístupů u těžkých poruch osobnosti (Gabbard, 1994; Stone, 1993; Winer a Pollack, 1989) Léčba poruch osobnosti byla však vždy pokládána za velmi obtížnou. Většina psychiatrů a psychologů má zkušenost, že postižení zpravidla dostatečně nereagují na standardní farmakoterapii nebo psychoterapii (Reich a Green, 1991). Pacienti s poruchou osobnosti jsou vůči léčbě často nedůvěřiví. Navíc se obávají „značkování“ a sami si „značkují“ psychiatrickou léčbu jako takovou (Praško, 2001). Pokud získají k terapeutovi důvěru, často bývají zklamáni z nevyplněných nadměrných očekávání. Je běžné, že pacient s poruchou osobnosti má předepsány léky, často ve vysokých dávkách a ve složitých kombinacích vyjadřujících tápání psychiatra, i když se neprokázalo, že by vysoké dávky léků vedly k „dostatečným nebo předpověditelných účinkům“ (Gunderson a Philips, 1995). Donedávna byli odborníci přesvědčeni, že medikace nedokáže ovlivnit poruchu osobnosti jako takovou, dokáže pouze zmírnit příznaky přidružených specifických psychických poruch – deprese, úzkosti nebo nespavosti. Tento názor se však rychle mění. V posledních deseti letech se objevily výzkumné práce zaměřené přímo na farmakologickou léčbu specifických poruch osobnosti (Silk, 1996). Stále větší část biologicky orientovaných psychiatrů začíná věřit, že léky mohou cíleně měnit základní temperamentové rysy, které tvoří osobnost (Siever a Davis, 1991; Silk, 1996; Sperry, 1999). Při léčbě poruch osobnosti si můžeme stanovit různé cíle. Může se jednat o: n krizovou intervenci při suicidálních tendencích, sebepoškozování, agresivním
chování;
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207864
II LÉČBA PORUCH OSOBNOSTI
n krátkodobou léčbu aktuální specifické psychické poruchy (depresivní epizoda, úzkostná porucha apod.); n dlouhodobou léčbu poruchy osobnosti, která se zaměřuje na modifikaci dlouhodobých maladaptivních vzorců chování, myšlení a emočních reakcí.
2.2 Základní předpoklady účinné léčby poruch osobnosti V průběhu terapie musí terapeut rozhodnout, které metody zvolí, aby to co nejlépe odpovídalo konkrétním potřebám temperamentu a charakteru pacienta. Rozhodování se týká těchto pěti oblastí: 1. prostředí terapie – ambulantní, během hospitalizace, denní stacionář aj.; 2. formát terapie – individuální, skupinová, rodinná, párová, kombinovaná aj.; 3. čas terapie – jak často se konají sezení, jak dlouho trvají, jak dlouho trvá celá terapie; 4. orientace terapie – terapeutický přístup a metody, např. psychoanalytická, KBT, systemická aj.; 5. somatická terapie – farmakoterapie, elektrokonvulzivní léčba, cvičení, rehabilitace, výživa aj. Úplně nejdříve musí terapeut učinit jedno zcela zásadní rozhodnutí – zda je terapie indikována, či nikoliv. Přizpůsobení terapie „na míru“ pacientovi často znamená kombinovat různé přístupy a modality léčby. Přitom různé terapeutické metody ovlivňují různé aspekty poruchy – např. psychofarmaka, podobně jako některé behaviorální postupy, ovlivňují více vegetativní a tělesné projevy a zasahují podstatněji do temperamentových rysů, zatímco kognitivní přístupy ovlivňující myšlení a postoje modifikují spíše rysy charakteru. Sperry (1999) na základě existujících poznatků zformuloval čtyři předpoklady účinné terapie poruch osobnosti: 1. ochota pacienta ke změně; 2. čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup; 3. účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle; 4. pokud má pacient více než jednu poruchu osobnosti, zpočátku léčíme každou poruchu osobnosti odděleně. Rozve me si jednotlivé předpoklady blíže.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207864
PORUCHY OSOBNOSTI
Ochota pacienta ke změně Pacientova ochota ke změně a úroveň jeho fungování nejvíce ovlivňují jeho léčitelnost a prognózu (Sperry, 1999). Jako ochotu pacienta ke změně chápeme jeho motivaci, která vzniká na základě pozitivního očekávání ohledně výsledku léčení. Motivaci k léčbě můžeme odhadnout na základě konkrétních cílů, které si pacient v léčbě klade, na základě průběhu minulých terapeutických pokusů a na základě ochoty pacienta ke spolupráci. Dalším významným faktorem, který určuje léčitelnost pacienta, je úroveň jeho psychosociálního fungování. Pacienti, kteří žijí v dobře fungující v rodině, pracují, mají přátele a zájmy, zpravidla reagují na léčbu lépe než pacienti s dlouhodobě nedostatečným psychosociálním zázemím. Rovněž samotná diagnóza ovlivňuje léčitelnost. Čím hůře je určitá porucha osobnosti léčitelná, tím častěji je nutný kombinovaný, integrovaný a „na míru šitý“ přístup. Poruchy osobnosti lze rozdělit podle míry léčitelnosti do tři skupin (Sperry, 1999) : 1. dobře léčitelné poruchy osobnosti: závislá, histrionská, anankastická, vyhýbavá a depresivní; 2. průměrně léčitelné poruchy osobnosti: narcistická, hraniční a schizotypní; 3. špatně léčitelné poruchy osobnosti: paranoidní, pasivně-agresivní, schizoidní a antisociální. U pacientů s rysy více poruch osobnosti může prognózu ovlivňovat to, do jaké míry jsou výrazné rysy třetí skupiny poruch osobnosti. Kombinovaná léčba znamená, že jednotlivé léčebné přístupy, jako je individuální, skupinová, párová nebo rodinná terapie, se uplatňují současně nebo postupně. Integrovaná léčba je léčba, která spojuje různé terapeutické přístupy, např. KBT, interpersonální, psychodynamický či farmakologický přístup. „Na míru šitá“ léčba vyjadřuje maximální snahu o přizpůsobení léčebných postupů individuálním potřebám, afektivnímu a kognitivnímu stylu a sociálním dovednostem pacienta. Účinná léčba poruch osobnosti se zaměřuje jak na obecné, tak na konkrétní léčebné cíle. Obecně můžeme stanovit čtyři úrovně terapeutických cílů: 1. 2. 3. 4.
zmírnění akutních příznaků; ovlivnění temperamentových dimenzí osobnosti; zlepšení sociálního, pracovního a vztahového fungování; ovlivnění charakterových dimenzí osobnosti (změna kognitivních schémat).
Je potřebné si uvědomit, že na úrovni dvě a čtyři jde často spíše o ovlivnění, modifikaci nebo částečnou úpravu, nikoliv o radikální restrukturalizaci těchto dimenzí osobnosti. Dosažení cílů na první a třetí úrovni bývá zpravidla snazší. Medikace, expoziční léčba, kognitivní restrukturalizace či relaxační metody mohou výrazně ovlivnit příznakovou úroveň za relativně krátkou dobu (týdny). Konzultace, povzbuzování, změna okolností, partnerská terapie a řešení problémů
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207864