3
Sebepéče v ošetřovatelské praxi ké, střední, těžké).211 V roce 2006 se objevila třístupňová klasifikace astmatu podle úrovně kontroly (astma pod kontrolou, pod částečnou kontrolou a pod nedostatečnou kontrolou) a s ní korespondující pětistupňová farmakoterapie.212 Tato klasifikace je i v současnosti preferována. Klinický obraz Klinický obraz je variabilní. Nemocní si stěžují na opakované stavy dušnosti, provázené pískoty na hrudníku, pocity sevření či tíhy na hrudi a dráždivý kašel. Tyto příznaky se objevují často v noci či nad ránem. Mohou se však vyskytovat i období bez potíží s normálním fyzikálním nálezem. V exacerbaci astmatu pozorujeme klidovou dušnost, při poslechu na plících záplavu pískotů, prodloužený výdech a u závažných stavů i tzv. tichou plíci bez spastických fenoménů.213 Diagnostika V diagnostice astmatu hraje důležitou roli anamnéza a vyšetření plicní funkce v podobě spirometrie. Měření vrcholové výdechové rychlosti (PEF – Peak Expiratory Flow) výdechoměrem je užitečné pro pravidelné domácí monitorování, které pacientovi pomůže včas signalizovat zhoršení jeho stavu.214 Dále se v diagnostice astmatu používá bronchodilatační inhalační test a bronchokonstrikční test. V rámci diferenciální diagnózy je třeba odlišit choroby projevující se stejně jako astma, přičemž nejobtížnější bývá odlišení od CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc). U dětí a seniorů je třeba myslet i na aspiraci cizích těles a do diferenciální diagnostiky zahrnout také dysfunkci hlasových vazů nebo hyperventilační syndrom.215 Léčba Léky používané v léčbě astmatu dělíme na preventivní (kontrolující) antiastmatika, která jsou užívána dlouhodobě každodenně a mají protizánětlivý účinek, a úlevová antiastmatika, která jsou užívána k rychlému odstranění bronchokonstrikce a úlevě od příznaků.216 Mezi nejúčinnější protizánětlivé léky patří inhalační kortikosteroidy (IKS), které se také používají v kombinaci s jinými antiastmatiky, nejčastěji s inhalačními beta2-agonisty s dlouhodobým účinkem (LABA), tj. formoterol a salmeterol ve formě tzv. fixní kombinace, spojující IKS a LABA v jednom inhalačním systému. K dalším kont211 SALAJKA, F., KAŠÁK, V., KRČMOVÁ, I., KONŠTACKÝ, S. Asthma bronchiale. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře [online]. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2008. s. 4. ISBN 978-80-86998-26-8. [cit. 2013-07-17]. Dostupný z: www.svl.cz/Files/nastenka/page_4771/Version1/astma-2008.pdf 212 KAŠÁK, V. Novinky v léčbě astmatu. Postgraduální medicína [online]. [cit. 2013-07-16]. Dostupný z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/novinky-v-lecbe-astmatu-460135 213 SALAJKA, F., KAŠÁK, V., KONŠTACKÝ, S. Asthma bronchiale. Novelizace 2013 [online]. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2012. s. 3. ISBN 978-80-86998-59-6. [cit. 2013-07-18]. Dostupný z: www.svl.cz/Files/nastenka/page_5468/Version1/Astma_Bronchiale.pdf 214 Globální strategie péče o astma a jeho prevenci [online]. Praha: Jalna, 2003. s. 76. ISBN 80-86396-10X. [cit. 2013-07-17]. Dostupné z: www.cipa.cz/dokumenty/gipa03.pdf 215 SALAJKA, F., KAŠÁK, V., KONŠTACKÝ, S. Asthma bronchiale. Novelizace 2013 [online]. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, 2012. s. 4. ISBN 978-80-86998-59-6. [cit. 2013-07-18]. Dostupný z: www.svl.cz/Files/nastenka/page_5468/Version1/Astma_Bronchiale.pdf 216 Tamtéž, s. 5.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207217
Využití konceptů sebepéče ve výzkumu a v ošetřovatelské praxi
3
rolujícím antiastmatikům patří antileukotrieny a teofyliny s prodlouženým účinkem. U obtížně léčitelného astmatu se využívá léčba anti-IgE protilátkou (omalizumab) a u některých pacientů je nutné systémové podávání kortikosteroidů. U astmatiků, u kterých je definován spouštěcí alergen, nemají klinickou vazbu na více alergenů a jejichž astma je dlouhodobě pod kontrolou, je indikována specifická alergenová imunoterapie. Úlevová antiastmatika zahrnují inhalační beta2-agonisty s rychlým nástupem účinku – RABA (u nás jsou k dispozici beta2-agonisté s krátkodobým účinkem), SABA – salbutamol, terbutalin, fenoterol a formoterol, který je zároveň i LABA. K dalším úlevovým antiastmatikům patří inhalační anticholinergika (ipratropium bromid) a systémové kortikoidy při léčbě exacerbací.217 Záměrem primární prevence je u rizikových osob předcházet vzniku onemocnění, což u astmatu není dosud možné. U vysoce rizikových matek může dieta s odstraněním antigenů během laktace snížit riziko atopického ekzému u jejich dětí.218 Důležitým opatřením je také omezení pasivního kouření, které má vliv na obstrukční nemoci prenatálně i postnatálně.219 V rámci sekundární prevence se uplatňuje specifická imunoterapie a podávání antihistaminik H1. U profesních alergií je to pak včasné odstranění expozice poškozujícím alergenům.220 Terciární prevence zahrnuje odstranění alergenů bytů a budov (roztoči, zvířecí alergeny, švábi a plísně), omezování venkovních alergenů (pyly a plísně), odstranění vzdušných polutantů v budovách a bytech (cigaretový kouř, oxidy dusíku, oxid uhelnatý a uhličitý, oxidy síry, formaldehyd, endotoxin), odstranění venkovního znečištění (ozón, oxidy dusíku, kyselé aerosoly a prachové částice), odstranění profesní expozice, vyloučení potravin (siřičitany, tartrazin, benzoát a glutamát sodný), vyloučení některých léků (aspirin, betablokátory) a očkování (proti chřipce).221 Definice alergie „Skupina chorob, u nichž opakovaná expozice neškodným antigenům zevního prostředí navozuje ve tkáních a nejrůznějších orgánech zánětlivé změny, které vedou následně k poruchám jejich funkce.“222 V etiologii a patogenezi alergií se uplatňují genetické faktory a alergizující prostředí. Za další možný vliv se považuje stupeň a charakter znečištění ovzduší, včetně pasivního kouření, a také psychická a fyzická zátěž.223 Při stanovení diagnózy alergických chorob se v rodinné anamnéze zaměřujeme na výskyt atopie, v osobní anamnéze zjišťujeme možné projevy alergie v minulosti. Sledujeme zejména informace o vazbě obtíží na určité roční období, počasí a prostředí. Kožní testy zjišťují přítomnost specifických IgE protilátek vůči danému alergenu, navázaných na žírných buňkách v kůži. Základním kožním alergickým testem je tzv. prick test (vbodový test). Zpravidla se testuje na kůži předloktí, výjimečně zad. Kromě prick testu se používá intradermální test, který má vyšší citlivost, ale nižší specifičnost 217 Tamtéž, s. 5. 218 Globální strategie péče o astma a jeho prevenci [online]. Praha: Jalna, 2003. s. 104. ISBN 80-8639610-X. [cit. 2013-07-17]. Dostupné z: www.cipa.cz/dokumenty/gipa03.pdf 219 Tamtéž, s. 105. 220 Tamtéž, s. 105. 221 Tamtéž, s. 105–108. 222 BARTŮŇKOVÁ, J., VERNEROVÁ, E. Imunologie a alergologie. Praha: Triton, 2002. s. 66. ISBN 807254-289-3. 223 KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 426. ISBN 80-72620-101-7.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207217
3
Sebepéče v ošetřovatelské praxi (možnost častějších falešně pozitivních reakcí) než prick test.224 Velikost kožní odpovědi je ovlivněna současně probíhající terapií. Proto je zapotřebí před kožními testy vysadit systémově aplikovaná antihistaminika I. generace alespoň dva dny předem, antihistaminika II. generace sedm dní, fenotiaziny deset dní a imipraminy dvacet jedna dní předem.225 Laboratorním vyšetřením zjišťujeme eozinofilii a zvýšenou koncentraci celkového IgE. Citlivější a specifičtější vyšetření jsou testy detekující hladinu specifických protilátek IgE vůči danému alergenu v séru pacienta.226 Základem terapie alergických onemocnění je eliminace alergenů, které jsou za obtíže zodpovědné. Jedinou možností kauzálního ovlivnění alergické choroby je však specifická imunoterapie (SIT) v přesně daných indikacích. Medikamentózní terapie zahrnuje antihistaminika (H1-blokátory), stabilizátory membrány žírných buněk (kromony – kromoglykát sodný a nedokromil sodný) a topické glukokortikoidy. Nevýhodou antihistaminik I. generace jsou jejich sedativní účinky. Antihistaminika II. generace tyto nežádoucí účinky zpravidla nemají a byl u nich navíc prokázán i protizánětlivý účinek. Kromony jsou léky zejména profylaktické a z topických glukokortikoidů se uplatňují především lokálně aplikované glukokortikoidy.227 Jak je vidět z klinického obrazu, pacient s onemocněním asthma bronchiale může trpět spoustou nepříjemných projevů astmatu a musí si osvojit léčebné postupy, které mu pomohou tyto projevy mírnit tak, aby mohl vést plnohodnotný život. Proto jsme pro další práci s tématem zvolili teorii deficitu sebepéče Oremové (TDSP), která nabízí sestře práci s pacientem v rámci edukačně-podpůrného systému a vede ji k maximálnímu využití jeho potenciálu. V rámci tohoto systému se pacient učí novým činnostem sebepéče pro zvládání astmatu, a to znát onemocnění, jeho projevy a komplikace, znát možnosti léčby, umět se správně rozhodovat a umět dané činnosti, ke korekci problémů, správně provádět. V další praktické části se tedy budeme zabývat užitím TDSP u pacientů s asthma bronchiale a tvorbou edukačního programu pro ně. Pro doložení rozvoje potenciálu pacienta a jeho zlepšení budeme srovnávat činnosti sebepéče ve dvou ošetřovatelských přístupech, a to v přístupu založeném na vědomém jednání člověka (reprezentovaném TDSP D. Oremové) a v přístupu, který vychází z modelu fungujícího zdraví M. Gordonové s užitím NANDA taxonomie.
Cíle práce
V rámci zpracovaného tématu jsme si stanovili následující cíle (a zvolili i vhodnou metodiku, viz kap. 3.1.1): 1. Sestavit katalog problémů u pacientů s asthma bronchiale. 2. Rozpracovat situační potřebu sebepéče u pacienta s asthma bronchiale v rámci podpůrně edukačního systému. 3. Srovnat plán péče pacienta s AB podle teorie deficitu sebepéče a NANDA taxonomie, se zaměřením na činnosti sebepéče. 224 Tamtéž, s. 427–428. 225 PETRŮ, V. Kožní testy – základní diagnostický postup v alergologii. Alergie [online]. 2/2012. s. 147 [cit. 2013-08-09]. Dostupný z: http://tigis.cz/images/stories/Alergie/2012/2_2012/10_petru_alergie_2-12.pdf 226 KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, 2001. s. 428. ISBN 80-72620-101-7. 227 Tamtéž, s. 428–430.
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS207217