2
Etické problémy medicíny na prahu 21. století by stejnou genetickou výbavu – analogie jednovaječných dvojčat), nebo o kmenové buňky získané z tkání dospělého jedince, ať již jako přirozeně se vyskytující, nebo získané transformací diferencovaných buněk.
Kmenové buňky jako náhrada z nejrůznějších příčin zaniklých funkčních struktur lidského těla, včetně jejich vrozeného nebo dědičného chybění
Kmenové buňky získané z lidského těla lze použít jako náhradu buněk, jak bylo již zmíněno, ale také v případě dědičných poruch. Obvykle potřebujeme mít k dispozici dostatečný počet buněk a v případě léčby genetických odchylek je nezbytné, aby samy k léčbě použité buňky nebyly nositelkami jakýchkoli škodlivých genetických změn (Nair et al., 2009; Sokal, 2014). Původně se jako vhodné řešení nabízela v tomto směru i genová terapie, do níž byly vkládány velké naděje. Ke konci 20. a na počátku 21. století byly otázky související s léčením hemoglobinopatií genovou terapií či transplantací kostní dřeně řešeny téměř paralelně. Výzkumu genové terapie dominovalo hledání vhodného vektoru, který by zajistil nejen přenos genů, ale i jejich dlouhodobou funkci, což se příliš nedařilo (Papanikolaou, Anagnou, 2010). Kromě jiného vznikly oprávněné obavy z nepříznivých účinků, např. v podobě vyvolání nádorového bujení (Agudelo Vélez, Martínez Sánchez, 2013). Na druhé straně hlavním problémem transplantace kostní dřeně byl zdaleka ještě nerozvinutý systém vyhledávání vhodných dárců. Až využití pupečníkové krve a možnost reprogramování – indukování pluripotentních kmenových buněk – otevřelo zcela novou cestu k úspěchu transplantace kmenových buněk, a to nejen krvetvorných (Petrini, 2013; Okano, 2014) – cestu k široce používané buněčné terapii (Dong et al., 2013; Chandrakasan, Malik, 2014). Dnes bychom zde mohli uvést téměř bezpočet situací, kdy se buněčná terapie stává neopominutelným a z etického hlediska i přijatelným léčebným prostředkem (Niemansburg et al., 2013; Yunying et al.; 2013; Kang, 2014).
2.1.4 Etické problémy embryonálních kmenových buněk V evropském prostředí vycházejí etická hlediska z křesťanství a v globálním měřítku existuje na stejný problém mnoho různých pohledů, obvykle opět spojených s místně dominujícím náboženstvím nebo jeho ekvivalenty. U nás se naštěstí podařilo některé etické pohledy promítnout do zákonných ustanovení, čímž se značně zjednodušila možnost uplatňovat různé, někdy zcela individuální názory (Saniei, 2013). Při tzv. asistované reprodukci je používání embryonálních kmenových buněk regulováno právními předpisy, např. zákonem o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách č. 227/2006 Sb., který byl zmíněn již v příspěvku Vladimíra Gregora (v publikaci Etika a komunikace v medicíně), vztahujícímu se na in vitro fertilizaci (IVF), kdy vznikla potřeba vyloučit riziko přenosu patologických procesů z gamet, na prvním místě genetických. S asistovanou reprodukcí je spojeno více etických problémů, z nichž některé již byly také diskutovány v kapitole Lenky Hansmanové a Jiřího Dostála Komunikace a etika v asistované reprodukci (Etika a komunikace v medicíně). Jen z počtu tam vyjmenovaných organizací a institucí, zabývajících se problémy etiky v reprodukční medicíně, je jasné, jak složité a obtížné je řešení těchto problémů, zvláště na mezinárodní úrovni. Rovněž otázky spojené s etikou ve vztahu k uznání práv vznikajícího jedince v průbě98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206545
Etika mezi výzkumem a klinickou praxí
2
hu jeho pobytu v matčině těle jsou zmíněny již v kapitole Petra Křepelky Komunikace a etika v gynekologii a porodnictví. Na tomto místě jen připomeňme, že jedním ze základních problémů byla a je odpověď na otázku, od kterého okamžiku bychom měli lidský organizmus považovat za jedince, na něhož by se mělo pohlížet jako na jedince se všemi právy na jeho ochranu.
Etické problémy kmenových buněk přirozeně se vyskytujících a indukovaných
Etické problémy, které souvisejí s používáním kmenových buněk přirozeně se vyskytujících ve tkáních dospělého, jsou do značné míry vyřešeny, pokud se jedná o vlastní či dárcovské kmenové buňky, a jsou vyjádřeny v tzv. informovaném souhlasu pacienta, ve kterém pacient stvrzuje, že mu bylo podáno dostatečné poučení o všech aspektech jeho onemocnění a navrženého lékařského přístupu. S vědeckým pokrokem však naléhavě vyvstávají další etické otázky související např. s indukovanými kmenovými buňkami a jejich propagací (tkáňové kultury), a především cílenou přeměnou na diferencované buňky, včetně gamet IVG (in vitro generated gametes) (Palacios-González et al., 2014). Na každém čtenáři je, aby si důsledky těchto možností sám domyslel – jistým, ale jen zcela přibližným návodem mu může být vzpomínka na polský film Sexmise z roku 1984. Musíme si přiznat, že etické otázky nám v medicíně přinášejí mnoho problémů. V různých medicínských oborech často v zájmu pokroku přehlížíme požadavky etiky, vyjádřené např. klasickou hippokratovskou přísahou používanou při udělování titulu doktora medicíny. V některých oborech je dokonce její aplikace v původním pojetí problematická. Takovým příkladem mohou být klinické studie, s jejichž pomocí z hlediska pacienta vyhodnocujeme výhodnost, či nevýhodnost určitých postupů. Při náhodném (randomizovaném) výběru obsahujícím pokusnou a kontrolní skupinu pacientů (osob) – RCT (randomized control trial) – se zaslepením (zamezením identifikace jednotlivých osob ve skupinách vůči ošetřujícímu personálu) může být jedna ze skupin znevýhodněna, ukáže-li se, že nový (testovaný) postup je výhodný, nebo naopak nevýhodný. Jako poměrně neetické pak může být považováno takové klinické zkoušení v případě protinádorové léčby. Přesto se k němu uchylujeme v zájmu vyřešení otázky, zda může být použitý postup užitečný a použitelný v lékařské praxi, jak z hlediska léčebného účinku, tak i případných nepříznivých reakcí, jejichž následky, jak ukazují statistická data např. z USA, mohou být poměrně časté a závažné. Rozsáhlé studie v tomto směru ukázaly, že některá zjištění mohou být rozporuplná, vytvořené skupiny pacientů nebyly z určitého hlediska homogenní a je zapotřebí použít další kritérium pro jejich zařazování do studie. Přesto takové studie děláme. Pouze se snažíme k pokusům „na člověku“ přistupovat náležitě připraveni, tj. vybaveni výsledky pokusů např. na tkáňových kulturách (buněčných linií odvozených např. od embryonálních kmenových buněk) (Leist, 2007), pokusných zvířatech apod. Ovšem i tyto testy mají své etické problémy. Rovněž lidská genetika se nemůže bezvýhradně soustředit jen na blaho „pacienta“, ale musí obsahovat i hledisko vztahující se k rodině (biologické).
Patentování
Etické problémy přinášejí do praktické medicíny i otázky patentování. Pokud smysl patentování chápeme jako udělení konkurenční výhody pro jedince nebo instituci, která investovala do výzkumu dané oblasti určité prostředky, jistě uznáme, že nároky na návratnost investic a určitou míru zisku mohou být oprávněné a pro výzkum pro99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206545
2
Etické problémy medicíny na prahu 21. století spěšné (Smith, 2013). Z tohoto hlediska rozlišujeme objevy a vynálezy. Komise posuzující patentové přihlášky obvykle považuje objevy za nepatentovatelné (na rozdíl od vynálezů). V lékařství je někdy obtížné dosáhnout jednoznačného rozhodnutí, např. v oblasti molekulární genetiky se teprve v roce 2013 patentovému úřadu v USA podařilo dospět k některým zásadním rozhodnutím, kdy odmítá patentovat nukleotidové sekvence lidského genomu. Nevím, do jaké míry patentové úřady zvažují i etickou stránku problému, nicméně o morálních principech se v příslušné směrnici pro udělování patentů mluví. Nepochybně některá udělení patentu by mohla znemožnit, nebo alespoň znesnadnit přístup nemocným jak k diagnostice, tak k léčbě. Z nedávno řešeného sporu Oliver Brüstle versus Greenpeace (Judgment of the Court [Grand Chamber] of 18 October 2011, Court of Justice of the European Union Case C-34/10) složitost rozhodování jasně vyplývá (Leist et al., 2008; Smith, 2013; Vrtovec, 2007; Bahadur, 2010; Vrtovec, 2011). V první při byla žádost o patentování procesu získávání embryonálních kmenových buněk zamítnuta, ale v důsledku odvolání byl spor obnoven a řešen znovu v širších souvislostech a s vyjádřením mnoha odborníků (viz http://curia.europa. eu/jcms/jcms/j_6/), kde ve stanovisku generálního advokáta Yvese Bota (přednesené 10. března 2011) je odkaz na článek 6 odst. 1 směrnice Evropského parlamentu a Rady 98/44/ES ze dne 6. července 1998 o právní ochraně biotechnologických vynálezů, kde se uvádí, že vynálezy se považují za nepatentovatelné, pokud je jejich obchodní využití v rozporu s veřejným pořádkem nebo morálkou. Dále je ve stanovisku uvedeno, že „pojem lidské embryo se použije od stadia oplodnění, včetně původních totipotentních buněk a na celý proces vývoje a vzniku lidského těla, který z toho vyplývá“. To platí především pro blastocystu a kmenové buňky z ní odvozené. Výsledek soudní pře nám napovídá, že zřejmě nejpřijatelnějším řešením léčby použitím kmenových buněk by z etického hlediska mohly být indukované kmenové buňky.
Literatura
■■ AGUDELO, VÉLEZ C. A., MARTÍNEZ SÁNCHEZ, L. M. Gene therapy: A treat ment option and an ethics controversy. [Terapia génica: Una opción de tratamiento y una controversia ética] Salud Uninorte, 2013; 29(2), s. 341–350. ■■ BAHADUR, G., MORRISON, M. Patenting human pluripotent cells: Balancing commercial, academic and ethical interests (Note). Human Reproduction, 2010; 25(1), s. 14–21. ■■ CONDIC, M. L. Totipotency: What It Is and What It Is Not Stem cells and development. Stem Cell Dev 2014; 23(8), s. 796–812. DOI: 10.1089/scd.2013.0364 ■■ DONG, A., RIVELLA, S., BREDA, L. Gene therapy for hemoglobinopathies: Progress and challenges. Translational Research, 2013; 161(4), s. 293–306. ■■ CHANDRAKASAN, S., MALIK, P. Gene therapy for hemoglobinopathies: The state of the field and the future. Hematology/Oncology Clinics of North America, 2014; 28(2), s. 199–216. ■■ KANG, P. B. Ethical issues in neurogenetic disorders. Handbook of Clinical Neurology, 2013; 118, s. 265–276. ■■ LEIST, M., BREMER, S., BRUNDIN, P. et al. The biological and ethical basis of the use of human embryonic stem cells for in vitro test systems or cell therapy. Altex, 2008; 25(3), s. 163–190. ■■ NAIR, V., DAS, S., SHARMA, A. J. Hematopoietic stem cell transplantation in chil dren with genetic defects. Indian Pediatrics, 2009; 46(3), s. 241–243. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS206545