7
Ošetřovatelství v neurologii ■■ Zkontrolovat vhodné oblečení (např. suché zipy, elastické leginy – kalhoty bez knoflíků a pásků). ■■ Zajistit absorpční podložky, vložky a speciální kalhotky v různých tvarech a velikostech a jejich správné používání. ■■ Zvolit permanentní katétr jako poslední volbu u pacientů, u kterých není možné jinak ovlivnit inkontinenci moči nebo u kterých je potřebné zahojit dekubity.
Realizace
Ošetřovatelský tým zajišťuje, realizuje a deleguje naplánované intervence, zaznamenává je do ošetřovatelské dokumentace, pokud možno i s efektem dané činnosti, a to v logické a časové posloupnosti (např. 20. 07. 2013 v 11,40 hod – pacient se šel vymočit na WC, barevné označení cesty šipkami si pochvaloval; 11,55 hod – oblékl si čisté osobní prádlo, kalhoty má na gumičku [vždy podpis člena ošetřovatelského týmu, který intervenci provedl]).
Hodnocení Pacient ■■ Udrží kontinenci během dne. ■■ Přes den močí v pravidelných 2hodinových intervalech na WC. ■■ Absorpční pomůcky používá hlavně v noci, aby se cítil bezpečněji. ■■ Obléká si vhodný oděv. Ošetřovatelská diagnóza č. 3 00051: Zhoršená verbální komunikace související s alterací centrálního nervového systému s určujícími znaky: špatná artikulace řeči, drmolení, obtížné vyjadřování a potíže s udržením běžného komunikačního vzorce. Převzato z NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Herdman, H. T. (ed.). Překlad: Kudlová, P. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
Cíl: pacient vyjadřuje svoje myšlenky a potřeby vhodnými slovy. Výsledná kritéria Pacient ■■ Nebojí se verbálně komunikovat. ■■ Vyjadřuje svoje myšlenky a potřeby. ■■ Pociťuje uspokojení ze vzájemné komunikace. ■■ Zapojuje se do rozhovoru se svými spolupacienty. ■■ Nepociťuje neklid. Intervence sestry ■■ Posoudit schopnost pacienta hovořit, poslouchat, psát a rozumět slovům a gestům. ■■ Opakovaně vysvětlovat pacientovi, proč má problém s komunikací. ■■ S pacientem mluvit pomalu, jasně, klidně a vždy se na něj dívat, aby mohl současně odezírat z úst. 98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205539
Ošetřování při vybraných nemocech mozku
7
■■ Nešetřit neverbální komunikací (úsměv, dotek, zrakový kontakt apod.). ■■ Povzbudit pacienta, aby se snažil mluvit pomalu, jednoduše, aby ukázal nebo případně nakreslil věc, kterou neumí v této chvíli pojmenovat (pokud sestra ví, na co pacient myslí, pojmenuje to za něj). ■■ Zajistit psychiatrické a logopedické konzilium.
Realizace
Ošetřovatelský tým zajišťuje, realizuje a deleguje naplánované intervence, zaznamenává je do ošetřovatelské dokumentace, pokud možno i s efektem dané činnosti, a to v logické a časové posloupnosti (např. 20. 07. 2013 v 11,00 hod – pacient pomaleji mluví, našim slovům rozumí, gesta rozpoznává; 12,00 hod – pacient v této chvíli chápe, proč má problém s komunikací [vždy podpis člena ošetřovatelského týmu, který intervenci provedl]).
Hodnocení Pacient ■■ Nebojí se verbálně komunikovat. ■■ Vyjadřuje svoje myšlenky a potřeby. ■■ Pociťuje uspokojení ze vzájemné komunikace. ■■ Zapojuje se do rozhovoru se svými spolupacienty. ■■ Nepociťuje nepokoj. Ošetřovatelská diagnóza č. 4 00096: Nedostatek spánku související s demencí s určujícími znaky: únava a ospalost během dne, snížená schopnost fungovat. Převzato z: NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Herdman, H. T. (ed.). Překlad: Kudlová, P. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
Cíl: pacient dosáhne obnoveného spánkového rytmu v nejvyšší možné míře. Výsledná kritéria Pacient ■■ Demonstruje 6 hodin spánku přes noc. ■■ Mobilizuje se během dne. ■■ Po probuzení projevuje pohodu a klid. Intervence sestry ■■ Zjistit, které faktory negativně ovlivňují usínání. ■■ Pacientovi zajistit vhodné prostředí na spaní. ■■ Zajistit pohodu a relaxaci pacienta (pohodlné noční oblečení, pomoc při hygieně, dobře upravené lůžko). ■■ Redukovat pacientovu spánkovou inverzi, aktivizovat jej v průběhu dne. ■■ Zajistit eliminaci bolesti. 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205539
7
Ošetřovatelství v neurologii
Realizace
Ošetřovatelský tým zajišťuje, realizuje a deleguje naplánované intervence, zaznamenává je do ošetřovatelské dokumentace, pokud možno i s efektem dané činnosti, a to v logické a časové posloupnosti (např. 20. 07. 2013 v 15,00 hod – aktivizování pacienta v odpoledních hodinách – chůze po chodbě, opakované procvičování orientace v rámci ošetřovací jednotky, nacvičování samoobslužných činností [podpis člena ošetřovatelského týmu, který intervenci provedl]).
Hodnocení Pacient ■■ Spí klidně přes noc alespoň 6 hodin. ■■ Nepospává během dne. ■■ Neudává bolesti. ■■ Po probuzení nepůsobí unaveným dojmem, není podrážděný. Ošetřovatelská diagnóza č. 5 00109: Deficit sebepéče při oblékání související s neuromuskulárním poškozením s určujícími znaky: zhoršená schopnost svléct si oblečení, zvolit vhodné oblečení, obléct si potřebné části oděvu, obléct si ponožky a neschopnost udržet vzhled na požadované úrovni. Převzato z: NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Herdman, H. T. (ed.). Překlad: Kudlová, P. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
Cíl: pacient co nejdéle udrží samostatnost v péči o sebe v oblékání. Výsledná kritéria Pacient ■■ S pomocí realizuje oblékání. ■■ Ukazuje vhodné paměťové prostředky při ukázce sebepéče v oblékání. ■■ Sám se obléká a svléká. Intervence sestry ■■ Posoudit a zaznamenat funkci paměti. ■■ Posoudit stupeň soběstačnosti při aktivitách denního života (Barthelové test). ■■ Používat jednoduché a přesné instrukce, opakovaně „krok za krokem“ uplatňovat postup při sebeobslužných aktivitách. ■■ Denně realizovat nácvik v činnostech, ve kterých má pacient deficit – oblékání požadované části oděvu, svlékání požadované části oděvu, poskytnout mu dostatek času na provedení. ■■ Postarat se o bezpečnost pacienta při oblékání a svlékání. ■■ Připravit pacientovi požadovaný oděv a povzbudit jej při samostatném vykonávání aktivit. ■■ Eliminovat faktory negativně ovlivňující rozvoj soběstačnosti. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205539