7
Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí pískoty a vrzoty. Při pokročilé obstrukci (emfyzém plic) je poklep hypersonorní, dýchání sklípkové, oslabené, s prodlouženým exspiriem, fremitus a bronchofonie jsou oslabené. Poslechový nález se u bronchitidy mění po zakašlání. 7.2.1.2 Pneumonický syndrom Lobární pneumonie je zánětlivé onemocnění, které postihuje bronchioly, alveoly a plicní intersticium. Poslechový nález u pneumonií je velmi cenný, zejména proto, že mnohdy patologický poslechový nález předchází vzniku patologického infiltrátu na RTG hrudníku. Fyzikální nález se v průběhu pneumonie mění a je ovlivněn rozvojem zánětu plicní tkáně. Zpočátku dochází k překrvení postižené plíce a k serózní exsudaci do alveolů. Sklípky nejsou ještě zcela exsudátem vyplněny, zahuštění plicní tkáně je jen částečné. Poklep je v této fázi lehce přitlumen, dýchání je sklípkové s jemnými chrůpky v inspiriu – crepitus indux. V další fázi exsudátu přibývá, sklípky jsou jím zcela vyplněny, dochází ke kondenzaci plíce, která ztrácí vzdušnost (tzv. hepatizace) a dobře vede zvuk, bronchofonie i fremitus pectoralis jsou tedy zesílené. Poklep se mění na temný, dýchání je trubicové s inspiračními přízvučnými chrůpky. V konečné fázi hojení do sklípků opět proudí vzduch, exsudátu ubývá, plíce se znovu provzdušňuje. Poklep nabývá opět na jasnosti, dýchání trubicové se mění zpět na sklípkové, v inspiriu jsou slyšet jemné chrůpky – crepitus redux. 7.2.1.3 Bronchopneumonický syndrom Zánětlivé onemocnění průdušek a průdušinek s ložiskovou nehomogenní infiltrací plicních lalůčků je charakterizováno přitlumeným poklepem, dýchání je alveolární se zostřeným prodlouženým až trubicovým exspiriem, provázeným přízvučnými chropy. Fremitus a bronchofonie jsou lehce zesíleny. 7.2.1.4 Pleurální syndrom Pleurální dutina je za normálních okolností pouhou štěrbinou obsahující ne více než 15 ml tekutiny (v podstatě transsudátu krevní plazmy ze systémových cév, tzn. hlavně z interkostálních cév parietální pleury). Pleurální tekutina umožňuje klouzání pleurálních listů a je významným, nikoli však nezbytným faktorem mechaniky dýchání. U některých velkých savců, např. slonů, kteří vyvíjejí extrémně vysoké negativní intratorakální tlaky, pleurální dutina vývojem zanikla. I u lidí lze terapeutickým zásahem (pleurodézou) pleurální listy slepit a pleurální dutinu zrušit bez významné újmy pro pacienta. Pleurální dutina je potenciálně prostorem, v němž se může kumulovat nadměrné množství tekutiny (fluidotorax, pleurální výpotek), vazivové tkáně (fibrotorax), nádorové tkáně (pleurální mezoteliom) – nebo naopak vzduch (pneumotorax). Suchá pleuritida (pleuritis sicca) je způsobena zánětlivým překrvením a fibrinózními nálety listů pleury. Stěna hrudníku může být citlivá na tlak, poklep nad postiženým místem může být lehce přitlumený. Poslechem zjistíme třecí šelest. Fluidotorax (pleurální výpotek) je patologická akumulace tekutiny v pleurální dutině. Za normálních okolností se na oběhu minimálního množství pleurální tekutiny podílí téměř výhradně parietální, nikoli viscerální pleura. To se však může změnit, když se zvýší tlak v plicních žilách (levostranné srdeční selhání) nebo když se plicní cévní řečiště stane neúměrně propustným (např. pneumonie). Za takových patologických okolností se v pleurální dutině může shromáždit až několik litrů tekutiny utiskující plíci a dislokující mediastinum. Určitý podíl na oběhu pleurální tekutiny má i lymfatický
▶▶ ▶▶
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205043
Vyšetření hrudníku, plic a srdce
7
systém: parietální pleura je drénována do mediastinálních uzlin, viscerální pleura do hilových uzlin. Při fyzikálním vyšetření lze odhalit již výpotky od 200 ml. Poslechově jsou pro pleurální výpotek charakteristické oslabené až zcela vymizelé dechové zvuky (dýchání bývá tiché trubicové, tzv. kompresivní), stejně tak slábne, až mizí bronchofonie a fremitus pectoralis. Poklep nad výpotkem je ztemnělý (nevede zvuk) a nad hranicí výpotku bývá pás bubínkového poklepu – Škodův poklepový tón. U zánětlivých výpotků má horní hranice výpotku tvar paraboly s konvexitou obrácenou nahoru, vrchol této čáry je v axile a směrem dopředu a dolů klesá (Ellisova-Damoiseauova čára). Fluidotorax lze dělit na pleurální transsudát (nezánětlivá tekutina), pleurální exsudát (zánětlivá tekutina), empyém, hemotorax a chylotorax. Nejběžnějším symptomem fluidotoraxu je dušnost. Zpočátku je námahová, se zmnožováním výpotku plíživě vzrůstá. Bolesti pleurálního charakteru jsou charakterističtější pro suchou pleuritidu než pro rozvinutý výpotek (tekutina zde působí jako tlumivý polštář). Fyzikální nález závisí na rozsahu fluidotoraxu a může sahat od normálního až k vymizení dechových zvuků, bronchofonie a fremitu nad postiženým hemitoraxem. Pneumotorax (PNO) znamená nahromadění vzduchu v pleurální dutině. Pneumotorax (PNO) může být otevřený (intrapleurální a zevní tlak se vyrovnávají), zavřený (intrapleurální pomalu klesá), nebo ventilový (intrapleurální tlak se při inspiriích stále zvyšuje). Při úplném PNO plíce kolabuje k hilu, fyzikální nález je typický. Při částečném PNO (srůsty) je obraz netypický. Klinicky se PNO projevuje náhlou bolestí na hrudi s navazující dušností. Fyzikální nález záleží na rozsahu PNO. Pro kompletní PNO je typické neslyšné dýchání, bubínkový poklep a vymizelý fremitus pectoralis a bronchofonie. Diagnóza se potvrdí radiologickým nálezem zkolabované plíce, z níž někdy zbývá jen kulovité zastínění v okolí hilu. Inkompletní („plášťový“) PNO při snímkování vstoje hledáme nejdříve v apexu. Fibrotorax je lokální nebo difuzní ztluštění pleury fibrózní tkání, někdy s kalcifikacemi. Je nasnadě, že podle svého rozsahu může tato afekce ovlivňovat plicní funkci, především ve smyslu restrikční ventilační poruchy.
▶▶
▶▶
7.2.1.5 Syndrom bronchiektázie Bronchiektázie je vakovité nebo cylindrické rozšíření průdušek, buď vrozené, nebo získané, lokalizované především v dolních lalocích. Fyzikální nález je podmíněn městnáním zánětlivého sekretu v rozšířených průduškách, popřípadě zánětlivou infiltrací kolem bronchiektázií. Poklep bývá přitlumený, zvláště při zánětlivé infiltraci v okolí, dýchání alveolární, často s prodlouženým exspiriem, konstantní chropy větších bublin, často přízvučné. 7.2.1.6 Dutinový syndrom Má-li dutina v plicním parenchymu v průměru více než 10 cm (kaverna, vyprázdněný absces, cysta), což je v dnešní době zcela výjimečné, mohli bychom najít lokalizovaný nález podobný jako u pneumotoraxu.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205043
7
Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí 7.2.1.7 Syndrom atelektázy Pro atelektázu z obstrukce hlavního bronchu je charakteristický temný poklep, dýchání sklípkové, oslabené až neslyšné, a oslabený až vymizelý fremitus pectoralis a bronchofonie. 7.2.1.8 Syndrom plicní venostázy Vzniká nejčastěji při srdečním selhání. Poklep bývá většinou oboustranně bazálně přitlumený, poslechem zjišťujeme zpočátku nepřízvučné chrůpky malých a středních bublin, které se po zakašlání nemění. V pokročilém stavu chrůpků přibývá, plíce jsou zaplaveny až k lopatkám a slyšíme chropy velkých bublin, i distanční (srdeční edém plic).
7.3 Srdce Vyšetření pohledem Pulzace v srdeční krajině
Vzácně můžeme zjistit systolické pulzace hrudníku, které jsou projevem těžkých organických onemocnění srdce provázených kardiomegalií, nejčastěji při závažných chlopenních vadách (aortální, mitrální a trikuspidální). Zvětšení levé komory se projevuje pulzací v oblasti srdečního hrotu, zvětšení pravé komory pulzací pod sternem. Vyšetření pohmatem Palpujeme buď jen bříšky prstů, nebo volárními plochami prstů ruky. Palpací rozpoznáváme pulzace v prekordiu (úder hrotu levé komory, systolické pulzace výtoku pravé komory – Kussmaulův příznak) a nízkofrekvenční srdeční šelesty (ozvy, víry, perikardiální a pleuroperikardiální třecí šelesty). Vyšetřujeme: ■■ úder srdečního hrotu (k posouzení levé komory) ■■ systolické zvedání sterna a levé parasternální krajiny (k posouzení pravé komory) ■■ ozvy a víry (turbulence) Úder srdečního hrotu
Úder srdečního hrotu palpujeme přiložením prstů ruky (je možno i dlaní) podélně do patřičných mezižebří. Pokud není umístěn za žebrem, hmatáme jej ve 4. nebo 5. mezižebří 1–2 cm vnitřně od čáry medioklavikulární. Již vlastní zjištění lokalizace maxima úderu hrotu u nemocného vyšetřovaného vleže je poměrně velmi cenné. Posun maxima zvedání doleva, tj. vně medioklavikulární čáry, může být způsoben přetažením srdce pleuroperikardiálními srůsty nebo jeho přetlačením při pravostranném pneumotoraxu. Nejčastější příčinou je však zvětšení srdce. Je-li kromě posunu doleva posunuto maximum úderu srdečního hrotu také dolů, do 6. případně 7. mezižebří, jedná se téměř vždy o projev zvětšení levé komory. Pro hypertrofii levé komory je charakteristický zvedavý úder hrotu. Zvedavý úder hrotu je nálezem lokalizovaným na poměrně malé ploše (obr. 7.2). Typický zvedavý úder hrotu někdy zjistíme u tlakově přetížené levé komory (např. u čisté aortální stenózy) ještě v době, kdy srdce není zvětšeno. Maximum zvedání je 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205043