Issuu

74 Ortopedie

U lokální aplikace tepelné procedury dochází jednak k lokálním změnám v místě aplikace – tedy vazokonstrikci při aplikaci hypotermní procedury a vazodilataci při hypertermní proceduře a dále k reflexním reakcím na vzdálených místech těla. K častým reflexním reakcím patří: •• Kutiviscerální reakce – při aplikaci tepla na dermatom s reflexními změnami dochází velmi rychle ke zvýšenému prokrvení vnitřního orgánu v příslušném segmentu. •• Konsenzuální reakce – při aplikaci tepla na periferii jedné končetiny dochází k postupnému zahřátí párové končetiny a postupně i dalších končetin. Všeobecně lze říci, že u rychlé aplikace hypertermního podnětu dochází ke krátkodobé vazokonstrikci, která je vystřídána rychlou vazodilatací. Při pomalém vzestupu tepelného podnětu se uplatňuje ihned vazodilatace a při jeho delším působení dochází k hypotonu cévní stěny a výrazné hyperémii. Při aplikaci hypotermní procedury dochází k vazokonstrikci. Pokud působí chlad déle a kožní teplota klesne na 15° C, dochází ještě během působení hypotermního podnětu k „ochranné“ krátkodobé vazodilataci na podkladě uvolnění mediátorů z podchlazené tkáně. Tento jev se někdy nazývá „hunting response“ a zabraňuje poškození tkáně chladem. Po ukončení působení hypotermního podnětu dochází k reaktivní hyperémii – tedy vazodilataci a zvýšení průtoku podchlazenými tkáněmi, které trvá až 40 minut a ve vodoléčbě je toto překrvení a pocit tepla pacienta známkou úspěšně provedené hypotermní procedury. Změny svalového tonu: Aplikace teplých procedur má vždy myorelaxační a spazmolytický účinek, a to zvláště lokálně. K léčbě hypertonických svalů při „blokádách“ v oblasti páteře nebo v okolí artroticky změněných kloubů tedy vždy používáme teplé procedury, nikoli led nebo studené obklady, jak se to někdy v praxi stává. Celkově relaxačně působí mírně hypertermní procedury. Aplikace chladu lokální či celková vede ke zvětšení svalové dráždivosti a zvýšení svalového tonu přes stimulaci CNS. Pokud však chlad působí déle, svalový tonus postupně klesá. To je důvod, proč se spasticita léčí kryoterapií. V zahraničí poměrně často používaná metoda „stretch and spray“, která k relaxaci svalu používá lokální ochlazení sprejem, je zřejmě založena na zvýšené aferentaci do příslušného segmentu, která vyvolá reflexní útlum a neprobíhá, jak se zdá, na základě typických mechanismů chladových procedur. Analgetický účinek: V případě hypertermních procedur je založen právě na jejich myorelaxačním účinku a zlepšení cirkulace v důsledku vazodilatace. Může jít o různá nezánětlivá a často subakutní nebo chronická postižení pohybového aparátu nebo také spazmy hladké svaloviny při kolikách, kdy teplo uvolňuje spazmus, a tím působí analgeticky. U hypotermních procedur jejich analgetický účinek spočívá naopak ve zpomalení metabolismu v postižených tkáních. Tím se zpomalí vedení vzruchů nervovými vlákny a intenzita metabolických reakcí, jejichž výsledkem jsou mediátory, které dráždí receptory bolesti a volná nervová zakončení. Současně náhlý chladový podnět vrátkovým mechanismem zpětně tlumí bolest z postižené oblasti. Vyvolaná vazokonstrikce omezuje vznik otoku a hypotermie snižuje aktivitu mediátorů zánětu v akutní fázi. To všechno

je důvodem, proč hypotermní procedury a zvláště kryoterapii aplikujeme v akutní fázi úrazů a zánětů. Jakmile však odezní akutní fáze, stává se chlad naopak brzdou reparačních mechanismů, protože zpomaluje všechny metabolické reakce. Proto je častou chybou, že se doporučuje pokračovat v aplikaci chladu mnoho dnů a někdy i týdnů po úraze či akutní fázi zánětu v době, kdy už se tato „terapie“ stává spíše překážkou v přirozených mechanismech hojení. Další reakce kardiovaskulárního systému: Tyto reakce je zapotřebí mít na paměti, protože velká část rehabilitovaných pacientů je již pokročilého věku a často trpí poruchami kardiovaskulárního systému. Při teplých koupelích dochází v souvislosti s vazodilatací k poklesu krevního tlaku a kompenzaci tachykardií. Při horkých koupelích, které jsou organismem vnímány spíše jako zátěž, krevní tlak stoupá a s ním roste i srdeční výkon. Proto jsou horké koupele kontraindikovány u hypertenze a ischemické choroby srdeční. V případě celkových hypotermních procedur dochází k vzestupu krevního tlaku v důsledku vazokonstrikce a k tachykardii. U střídavých procedur, kde se střídají několikrát za sebou hypotermní a hypertermní podněty, mluvíme někdy o tzv. „cévní gymnastice“, protože zde dochází k rychlému střídání vazokonstrikce a vazodilatace. Používají se proto hlavně v prvních stadiích angiopatií, sklonu k infekcím či při poruchách adaptace na chlad. K tepelným procedurám tzv. malé hydroterapie patří oviny, zábaly, obklady, které se obvykle používají jako vlhké a studené, a dále kompresy, které se používají jako vlhké a teplé. Ovin obtáčí v několika vrstvách méně než 2/3 těla, zábal více než 2/3 těla. U obkladu není vrstva na kůži cirkulární. Kompres je obklad tvořený jednou nebo dvěma vrstvami. Tzv. Priessnitzův obklad je tlakový studený obklad, využívající třetí „zapařovací“ fázi. Po jeho přiložení dochází nejprve ke krátké chladivé fázi s vazokonstrikcí asi 20 minut, poté indiferentní fázi, která zadržuje vlastní teplo (asi 30–60 minut) a dále dojde k „zapařovací“ fázi (asi 1–2 hodiny), která je termopozitivní. Čím více je obklad vyždímán a čím těsněji je přiložena jeho hluboká vrstva, tím více se posunuje k „zapařovací“ fázi. V „zapařovací“ fázi jsou využívány především jeho analgetické účinky při bolestech periartikulárních tkání, lokálních svalových spazmech a při běžných virových infekcích. V chladivé fázi po distorzích a při lokálních zánětlivých postiženích. K tzv. velké hydroterapii se obvykle řadí polevy, sprchy, střiky a koupele. Polevy vycházejí dnes z tradice Kneippovy (Sebastian Kneipp, 1821–1897) vodoléčebné terapie a jde o pomalu tekoucí proud vody, aplikovaný na určitou část těla. Sprchy a střiky se pak liší především intenzitou proudu vody a jsou obvykle aplikovány celkově. Koupele mohou být celkové nebo částečné. Všeobecně je můžeme použít při poruchách zvláště periferního prokrvení, lokálních revmatických postiženích nebo funkčních poruchách pohybového aparátu. Dále taktéž u některých poruch kardiovaskulárního systému, jako je např. pomocná léčba hypertenze nebo ischemické choroby dolních končetin, u zánětů ledvin a močových cest a posttraumatických stavů. Konkrétní indikace je však vždy vázaná na přesné určení lokality, kde bude aplikována, a použité teploty.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205035

Léčebná rehabilitace 75

Z důvodů výše uvedených sem řadíme také další formy termoterapie, které nepoužívají vodu jako tepelný nosič. Patří k nim parafínové obklady a koupele, které jsou dnes již téměř výhradně používány na chronická stadia revmatických a artrotických změn kloubů rukou. Peloidy nebo fanga jsou „léčebná bahna“ s různým složením, používaná především v lázeňských lokalitách. Používají se k lokální hypertermní terapii jako obklady nebo celkově jako koupele či zábaly především na chronická postižení pohybového aparátu. Význam složení peloidů pro léčbu není zatím zcela objasněn. Kombinace parafínu a fanga se nazývá para fango a bývá používána také k aplikaci tepla. Dále k těmto formám termoterapie patří kryoterapie. Jde o procedury negativní termoterapie s teplotou 0 °C a nižší. Nejčastěji se k její aplikaci využívá led nebo speciální snadno mrznoucí látky vyráběné různými firmami. Jednoznačnou indikací jsou úrazy a záněty pohybového aparátu v akutním stadiu, kdy omezením metabolismu omezuje kryoterapie vznik otoku, hematomu, bolestivost a snižuje krvácení. Největší efekt má prvních 48 hodin, obvykle se doporučuje aplikovat první 3–4 dny. Aplikujeme přerušovaně, tedy asi 30 minut, poté má následovat přestávka k obnovení prokrvení podchlazené tkáně. Méně často se používá k léčbě lokálních svalových spazmů v již zmíněných metodách „stretch and spray“ a „spray and stretch“, kde se aplikuje prostřednictvím chladícího spreje. Při aplikaci procedur hydroterapie s tepelnými účinky je zapotřebí si uvědomit, že tepelné změny pronikají pouze do koria, odkud mohou případně být hlouběji přenášeny krví. Dále však už zasahují celkové termoregulační mechanismy, které udržují teplotu tělesného jádra. Bezprostřední účinek tepelných procedur hydroterapie dosahuje k povrchovým vrstvám svalů a fasciím, případně povrchově uloženým vazům. Nemůže ovlivnit klouby a v hloubce uložené struktury.

Procedury se zdůrazněnými mechanickými účinky U těchto procedur hydroterapie má hlavní léčebný efekt různě modifikovaný proud vody, který způsobuje lokální hyperémii a vazodilataci. Vzhledem k tomu, že tento účinek není přesvědčivý zvláště u jemnějších forem této hydroterapie, předpokládá se zde také výrazná psychická složka působení. Z empirie však jednoznačně vyplývá, že tyto procedury jsou velmi efektivním způsobem léčby poúrazových stavů a funkčních poruch pohybového aparátu, což nelze odvodit jen z jejich lokálního mechanického působení. Tyto procedury také často využívají kombinace s tepelným účinkem podle pravidel uvedených výše, protože zesiluje jejich lokální působení. Do této skupiny patří podvodní masáž, vířivá koupel a perličková koupel.

U podvodní masáže působíme tlakem vodního paprsku masáž kůže, podkoží a povrchových svalových vrstev u pacienta, který sedí ve vaně. Tlak vodního paprsku vyvolá nejprve lokální anémii, a pak reaktivní hyperémii. U vířivé koupele je rovný proud nahrazen jedním nebo více proudy s menším tlakem, vířivým. Obvykle jsou vířivé vany vyráběny k aplikaci na končetiny. Perličková koupel vzniká vháněním mírného proudu vzduchu přes perličkový rošt, takže dochází jen k jemnému taktilnímu dráždění pokožky. Perličkové vany bývají většinou uzpůsobeny i k aplikaci na trup, stejně jako vany na podvodní masáže.

Procedury s převažujícími chemickými účinky Chemické účinky se v hydroterapii uplatňují u tzv. přísadových koupelí. Jde o vodní koupele, v nichž jsou obsaženy rozpuštěné nejčastěji minerální látky ve větší než obvyklé koncentraci. Nejčastěji jsou aplikovány v lázeňských zařízeních, která čerpají tyto vody ve svých lokalitách, ale jsou také odsud distribuovány. Opět se mohou kombinovat s tepelnými a mechanickými účinky, např. v teplé uhličité perličkové koupeli. V přísadových koupelích lze očekávat určitý adstringentní účinek na kůži a dále účinek konkrétní přísadové látky na organismus po vstřebání kůží. Vzhledem k tomu, že samotná voda se vstřebává kůží velmi málo a jen sirovodík a CO2 se vstřebávají snadněji, a vzhledem k velmi malé koncentraci účinných látek v koupeli, je chemický účinek těchto koupelí přinejmenším problematický, i když ze zkušenosti prokázaný. Jedná se většinou o sirné, uhličité a jódové koupele. Všechny tři druhy těchto koupelí se používají na chronická degenerativní a revmatická onemocnění pohybového aparátu, sirné koupele dále na různá kožní onemocnění typu psoriázy, akné či seborey. Uhličité koupele na léčbu poruch periferního prokrvení, žilní insuficience, ischemické choroby srdeční a hypertenze. Hydrokinezioterapie Jde o kombinaci vodoléčby a pohybové léčby, která využívá odlehčení těla pacienta, nadnášeného obvykle v bazénu hydrostatickým vztlakem. Odpadá tak statická zátěž postižených kloubů nebo končetin a pacient se může pod vedením fyzioterapeuta věnovat obnovení hybnosti v jednotlivých kloubech a obnovení funkce hypotrofických svalů, aniž by musel překonávat celou sílu gravitace. Tímto způsobem je také možné vertikalizovat pacienta buď přímo v málo hlubokém bazénu, nebo ve speciálně k tomu zbudovaném „vodním příkopu“ s odpovídající výškou hladiny vody a zařízeními, jichž se pacient může přidržovat. Tento způsob léčby je samozřejmě indikován u všech závažných poúrazových stavů, neurologických postižení typu paréz i pooperačních stavů.

Ukázka elektronické knihy, UID: KOS205035