Zrakové či sluchové halucinace mohou být mylně považovány za příznak schizofrenie. V tomto případě je nutné si uvědomit, že schizofreničtí pacienti nemají alterovanou úroveň vědomí a kognitivní defekt je převážně postpsychotický, zvyšující se s každou prodělanou atakou. I v těchto případech v diferenciální diagnostice velmi pomůže pečlivá anamnéza. Nutné je také vyloučit případnou intoxikaci (návykové látky, alkohol, medikace). Faktem je, že delirium, deprese a demence se mohou vyskytovat společně. Jednotlivé symptomy deliria se můžou vyskytovat i u ostatních psychiatrických onemocnění. To jsou důvody, které činí diferenciální diagnózu tak problematickou. Při prvním kontaktu nám pomůže podrobná anamnéza a pečlivé vyhodnocení rizikových faktorů. Tab. 7. Diferenciální diagnóza deliria a demence (upraveno podle: Pidrman, 2008) Delirium
Demence
Začátek
náhlý, přesně vymezitelný nástup
postupný nástup, začátek nelze přesně určit
Trvání
akutní onemocnění, obvykle dny až týdny, zřídka déle než 1 měsíc
chronické onemocnění, charakteristicky progredující průběhem let
Prognóza
obvykle reverzibilní
nejčastější ireverzibilní, obvykle chronicky progredientní
Dezorientace
časná dezorientace
dezorientace v pozdním stadiu, často po měsících nebo letech
Průběh
variabilita stavu, v průběhu dne
větší stabilita v řádu dní (dokud se nevyvine delirium)
Fyzické změny
znatelné
méně znatelné
Vědomí
zastřená, alterovaná a měnící se úroveň vědomí
bez poruchy vědomí kromě terminálního stadia
Pozornost
nápadně krátké udržení pozornosti
udržení pozornosti není charakteristicky redukováno
Durální rytmus
narušení cyklu spánku a bdění – v řádu hodin
převrácení dne a noci, není v řádu hodin
Psychomotorika výrazné psychomotorické projevy (hyperaktivní nebo hypoaktivní)
psychomotorické projevy až v pozdním stadiu
ZÁKLADY TERAPIE Jak vyplývá z výše uvedeného, delirium vyžaduje vzhledem ke své multifaktoriální etiologii, komplexní přístup. Obecné zásady terapie asi nejlépe shrnuje Merck Manual of Geriatrics (Konrád, 2006), který doporučuje v první řadě vyloučit nebo diagnostikovat somatické onemocnění, které bývá nejpravděpodobnější příčinou. Poté doporučuje se zaměřit na vyvolávající faktory, – 98 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS203940
identifikovat je, odstranit a zaléčit. Dalším krokem je již zmiňovaná symptomatická farmakoterapie a nefarmakologické přístupy (adekvátní hydratace a alimentace, zabránění vzniku retence moči a stolice, rehabilitace, příznivé prostředí s dostatkem adekvátních senzorických podnětů, pravidelnost režimu, kvalifikovaná a podpůrná ošetřovatelská péče, přítomnost člena rodiny apod.). Tak základní věci jako reorientace, oční kontakt, zřetelná řeč s jasnými a stručnými instrukcemi jsou pro postižené deliriem neocenitelným a pro lékaře a celý ošetřující tým nezbytným přístupem. V neposlední řadě dbáme na psychoterapeutickou podporu každého nemocného, kdy v rámci léčebného procesu je zcela nezbytné, aby pacient chápal, co se s ním děje, byly mu srozumitelně vysvětleny jednotlivé kroky a dán prostor na kladení otázek. Pokud se tak nestane, zvyšujeme riziko nespolupráce pacienta, nárůst stresu, který může eskalovat až do agresivního jednání – obrany vlastní osoby před zdánlivým nebezpečím ze stran ošetřujícího personálu. Je pochopitelné, že pro výše zmíněnou spolupráci je žádoucí, aby pacientovy kognitivní funkce byly na dostatečné úrovni, aby pochopil a zapamatoval si, co a jak má sám dělat pro své uzdravení, a aby dokázal takové činnosti plánovat a realizovat. Delirium toto pochopení a následnou spolupráci svou podstatou znemožňuje, což je další důvod, proč se mu bránit. Výše uvedené nefarmakologické přístupy mají v celkové léčbě nezastupitelné místo, nicméně účinnost těchto intervencí je nejvyšší, je-li uplatňována v rámci komplexní režimové léčby, tzv. proaktivní geriatrické intervence, doplněné edukací všech členů týmu a organizací provozu oddělení. Za této situace lze snížit výskyt delirií o 40–60 %. Nejlepších výsledků je dosahováno u chirurgických pacientů bez premorbidního postižení kognice a závažného funkčního omezení (Topinková, 2003). Výše uvedený názor potvrzuje i studie provedená u pacientů se zlomeninou krčku, kdy proaktivní geriatrická konzultace snížila výskyt deliria u více než jedné třetiny a zabránila závažnému deliriu u více než poloviny studovaných pacientů (Marcantonio et al., 2001). Velmi významným přínosem v nefarmakologickém přístupu, který je nutno zmínit, je model péče navržený za účelem prevence funkčního a kognitivního úpadku staršího člověka během hospitalizace – Hospital Elder Life Program (Inouye et al., 1999). Program byl zaměřený na pacienty nad 70 let věku, kteří při příjmu prošli screeningem zaměřeným na šest rizikových faktorů: kognitivní postižení, spánková deprivace, imobilita, dehydratace, sluchové a/nebo zrakové postižení. Cílené intervence týkající se těchto rizikových faktorů byly poté zrealizovány interdisciplinárním týmem (geriatrická sestra, trénovaní dobrovolníci, „Elder Life“ specialisté, geriatři). Tato studie prokázala efektivnost tohoto interdisciplinárního přístupu k prevenci deliria. Výsledky ukázaly například signifikantní redukci rozvoje deliria, snížení celkového počtu delirantních dní a redukci v konečném počtu delirantních epizod (Inouye et al., 1999). Prevence deliria u geriatrických pacientů – 99 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS203940
Farmakologické přístupy k terapii jednotlivých forem deliria přesahují možnosti tohoto sdělení. Nicméně je třeba zmínit, že ačkoli je antipsychotická medikace někdy vitální, tj. život zachraňující indikací, měla by být v léčebné fázi podávána v nejnižších možných dávkách a po co nejkratší dobu (blíže např. Ressner, Konrád & Bártová, 2011).
POHLED NA PROBLEMATIKU PREVENCE DELIRIA U GERIATRICKÝCH PACIENTŮ V ÚSTŘEDNÍ VOJENSKÉ NEMOCNICI V PRAZE Pro výše zmíněné důvody vznikl za spolupráce Oddělení klinické farmacie a Oddělení všeobecných interních lůžek Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN návrh postupu farmakologické prevence deliria u vybrané skupiny hospitalizovaných pacientů (nefarmakologická prevence je zajištěna standardním léčebným a ošetřovatelským postupem). Cílem projektu je snaha identifikovat starší nemocné s vysokým rizikem výskytu deliria, u nichž by včasná farmakologická intervence vedla k zabránění jeho rozvoje nebo k minimalizování jeho projevů (snížení délky trvání deliria či snížení jeho intenzity) a tedy k ověření prospěšnosti/neprospěšnosti navržené farmakologické prevence (Kalisvaart et al., 2005; Kaneko et al., 1997, 1999). Z dostupných antipsychotik je v projektu zvolena kombinace tiapridu a melperonu.30 Důvodů je několik – nejpodstatnější je bezpečnost těchto léčiv, tj. minimum nežádoucích účinků a lékových interakcí, dále dostupnost vhodné lékové formy v ČR, finanční zhodnocení a též velmi pozitivní klinická zkušenost z dřívějšího působení autorky na Oddělení geriatrie a následné péče Thomayerovy nemocnice v Praze (za primářky MUDr. Ivany Doleželové). Jako rizikový je vyhodnocen pacient starší 70 let (výše věku byla zvolena s ohledem na věkový průměr našich pacientů) a splňující minimálně jedno z následujících třech kritérií: 1. pozitivní výsledek testu hodin (parametr snížené kognitivní funkce), 2. akutní somatické onemocnění31 nebo 3. přítomnost
30 Antipsychotikum Tiaprid je atypické antipsychotikum (neuroleptikum) ze skupiny substituovaných benzamidů. Selektivně blokuje dopaminergní postsynaptické receptory v centrálním nervovém systému. Antipsychotikum Buronil s účinnou látkou melperon je atypické butyrofenonové neuroleptikum. 31 Akutní somatické onemocnění: celkové infekce (uroinfekce, pneumonie, erysipel), metabolické poruchy (akutní dehydratace, dysbalance elektrolytů, porucha acidobazické rovnováhy, dekompenzace diabetu, jaterní nebo renální selhání, malnutrice), hypoxemie jakékoli etiologie, onemocnění CNS (k deliriu jsou náchylní nemocní s demencí, po centrální mozkové příhodě či tranzitní ischemické atace (CMP/TIA), s mozkovým tumorem, po úrazu hlavy, s depresí atd.), bolestivé stavy, spánková deprivace, pooperační stavy, retence moči, poruchy termoregulace (přehřátí, horečnaté stavy, hypotermie), situační faktory, emocionální stres (úmrtí blízké osoby, změna pečovatele nebo neshody s ním, přemístění), zrakové/sluchové postižení, zlomenina krčku stehenní kosti. – 100 –
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS203940