a ľavá oblička, postupuje sa od laterálneho okraja smerom k chrbtici po ich zadnej ploche, nesmú sa pri tom poškodiť renálne artérie, vény, panvičky a močovody oboch obličiek. V tejto fáze je nutné vyvarovať sa nadmernému ťahu za hilové štruktúry, aby nedošlo k ruptúram intimy, ktoré by mohli spôsobiť trombózu po transplantácii. Celý blok sa radšej odoberá aj s kusom paravertebrálnych svalov, nadbytočné tkanivá sú neskôr odstránené na „backtable“. Blok po explantácii pozostáva z oboch obličiek na spoločnej cievnej stopke, ktorej časti tvoria renálne artérie a vény, aorta a dolná dutá žila; súčasťou bloku sú aj oba urétery (obr. 10.21). Blok sa transplantuje príjemcovi na iliacké cievy tak, že aorta bloku sa anastomozuje na artériu a dolná dutá žila bloku na vénu. Močovody sa implantujú do močového mechúra separátne alebo po ich predchádzajúcom zošití (20, 30).
10.4. Odběr tenkého střeva Tenké střevo je jedním z prvních orgánů, které byly v experimentu transplantovány. První experimentální transplantaci provedl Carrel v roce 1902 (8). První klinickou transplantaci provedl Detterling v roce 1964, ale pacient za krátkou dobu zemřel. Teprve zavedení cyklosporinu do klinické praxe v osmdesátých letech minulého století vedlo k obnovení zájmu o tuto transplantaci. Přesto výsledky transplantace střeva z hlediska přežívání zdaleka nedosahují úrovně podobné u ostatních parenchymových orgánů. Pětileté přežívání se pohybuje kolem padesáti procent. Teprve změna imunosupresivního protokolu s použitím indukce mono- nebo polyklonálními protilátkami s minimalizací následné imunosuprese vedla k výraznému zlepšení výsledků přežívání, které v jednoletém období přesahuje devadesát procent. V současné době je na světě 65 transplantačních center, v nichž bylo provedeno přes 1300 transplantací střeva. K transplantaci jsou indikováni pacienti, u kterých je diagnostikováno selhání střeva a kteří vyvinou závažné komplikace při podávání parenterální výživy (16). Jednou z indikací je i trvalé poškození jaterního parenchymu v důsledku podávání parenterální výživy, které pak vyžaduje transplantaci kombinovanou (střevo a játra). S touto situací se setkáváme nejčastěji u dětí. Existuje skupina pacientů, u kterých kromě střeva dojde k závažnému poškození více orgánů. Pro ně je život zachraňujícím výkonem transplantace multiorgánová (játra, žaludek, dvanáctník, slinivka a tenké střevo). Vzhledem k trvalému nedostatku orgánů k transplantaci je odběr tenkého střeva součástí multiorgánového odběru, který umožňuje maximální využití všech orgánů vhodných k transplantaci pro jednotlivé příjemce (5). Vlastní odběr provádíme u dárce po antiseptické přípravě operačního pole. Prodlouženou střední laparotomií od jugula po symfýzu pronikáme do dutiny 98
ODBĚRY ORGÁNŮ K TRANSPLANTACI / ODBERY ORGÁNOV NA TRANSPLANTÁCIE
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201971
břišní a po přerušení sterna otevíráme hrudník (viz obr. 10.1 a 10.2). Nakládáme hrudní a břišní rozvěrač a pečlivě revidujeme všechny orgány z hlediska potenciálních kontraindikací odběru. Z hlediska tenkého střeva se zaměříme na vyloučení nádorů, zánětlivých změn, ale i makroskopicky patrných poruch výživy. Vzhledem k extrémní citlivosti štěpu střeva jsou pro odběr vyloučeni pacienti s větším otokem střevní stěny. Prvním krokem je zajištění možnosti okamžité perfuze orgánů při náhle vzniklé nestabilitě dárce, abychom předešli případné ztrátě orgánů. Natětím radixu tenkého střeva při jeho úponu se dostáváme do retroperitonea a preparujeme aortu nad odstupem ilických tepen a dolní dutou žílu. Obě cévy obcházíme a podvlékáme silnou ligaturou, abychom mohli rychle zavést perfuzní a exsangvinační kanylu. Podobně si připravujeme aortu pod bránicí, kdy po natětí bráničních krur vypreparujeme aortu a obejdeme ji ligaturou (viz obr. 10.4).
10.4.1 Fáze preparace Štěp tenkého střeva zabalíme do teplé roušky. Hned v úvodu je nezbytné poznamenat, že zacházení se štěpem musí být po celou dobu šetrné, s vyloučením komprese a rotace, tak aby nedošlo k poruše perfuze nebo k traumatizaci během výkonu. Tahem za uvolněné cékum laterálně si ozřejmíme průběh ileokolické arkády, kterou zachováme, a laterálně od ní ligujeme cévy v mesocolon u jejich odstupu (pravá a střední kolická tepna a dolní mezenterická žíla). Staplerem přerušíme terminální ileum před Bauhinskou chlopní. Po úplné skeletizaci tračník přerušíme staplerem na přechodu rektosigmatu a odstraníme jej z operačního pole. Jemným tahem zabaleného štěpu kraniálně a nahoru postupně uvolníme zbytek radixu od retroperitonea v bezkrevné části. Preparaci doplníme o extenzivní Kocherův manévr, kterým dokončíme uvolnění duodena a hlavy slinivky až k odstupu horní mezenterické tepny, kde aktivně pátráme po případném aberantním odstupu pravé jaterní tepny z horní mezenterické tepny. Na druhé straně přerušíme Treitzovo ligamentum a při jeho okraji probíhající dolní mezenterickou žílu (v případě potřeby izolované perfuze jater přes portální řečiště lze s výhodou využít pahýl dolní mezenterické žíly k zavedení perfuzní kanyly). Přerušení první jejunální kličky provedeme staplerem v místě přechodu duodena v jejunum. Tento konec štěpu si pro následnou snazší orientaci označíme barevným stehem. Celý štěp tenkého střeva tak zůstává uvolněn na stopce radixu, který obsahuje odstup horní mezenterické tepny z aorty a horní mezenterické žíly. Při dolním okraji slinivky opatrně natneme serózu radixu a šetrnou preparací se dostaneme ke kmeni obou cév. Před tím je někdy nezbytné přerušit drobné CHIRURGICKÁ TECHNIKA ODBERU ORGÁNOV OD DARCU S MOZGOVOU SMRŤOU A BIJÚCIM SRDCOM
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201971
spojky jdoucí do proximální části jejuna, kterou lze následně obětovat. Pozor je nezbytné dávat na odstup arteria et vena pancreaticoduodenalis inferior, které se nacházejí proximálně od ligované arteria colica media. Tyto cévy zajišťují výživu části hlavy slinivky, zejména oblast processus uncinatus (obr. 10.22). Při odběru jater se přerušuje ze společné hepatické tepny odstupující arteria gastroduodenalis, která zabezpečuje výživu hlavy slinivky přes arteria pancreaticoduodenalis superior. Zadní část radixu pro nebezpečí poranění více nepreparujeme a tuto část ponecháváme na backtable. V tuto chvíli je štěp tenkého střeva připraven k perfuzi a následuje preparace štěpu jater (viz kap. 10.1). Nastupuje hrudní tým, který připravuje orgány na odběr srdce a případně plic.
10.4.2 Fáze perfuze a konzervace orgánů Tuto fázi zahajujeme celkovým podáním heparinu. Následně zavedeme perfuzní a exsangvinační kanylu do aorty a dolní duté žíly (případně kanylu do dolní mezenterické žíly v případě požadavku perfuze jater přes portální řečiště – viz
první jejunální klička přerušená staplerem
pankreas
a. et v. mesenterica superior (přerušené)
Obr. 10.22. Odběr tenkého střeva – lineárním staplerem je přerušena první jejunální klička a terminální ileum;
terminální ileum přerušené staplerem
tlusté střevo je téměř celé odstraněno, ponechané je jen rektosigmoideum; mezenterické cévy jsou přerušeny až po fázi perfuze
100
ODBĚRY ORGÁNŮ K TRANSPLANTACI / ODBERY ORGÁNOV NA TRANSPLANTÁCIE
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201971