82 Anatomie lymfatického systému K nll. sacrales laterales počítáme jen 2–3 uzliny ležící u a. sacralis lateralis ve výši 2. a 3. foramina sacralia pelvina (► obr. 1.78). Přijímají lymfu z orgánů pánve, především z rekta a vysílají své eferentní cévy k nll. iliaci externi a iliaci communes mediales. Spojení se skupinou iliaci externi jsou oboustranná (► obr. 1.78). Při a. sacralia media a pod fascia endopelvina ležící 1–2 nll. sacrales medii jsou často těžko oddělitelné od uzlin promontoria (► obr. 1.71-19). Drénují zadní stěnu rekta, anální kanál, kostrčovou oblast a vysílají eferentní cévy k uzlinám promontoria (► obr. 1.78). Některé uzliny viscerální skupiny sousedí s viscerálními větvemi a. iliaca interna, jiné leží v okolí orgánů, kde jsou uloženy v subperitoneálním tuku (► obr. 1.79). Uzliny – většinou o velikosti hrášku – jsou vloženy do cest orgánových lymfatických cév a v lymfogramu nejsou za normálních okolností zobrazitelné. V ojedinělých případech se mohou lymfatické cévy uteru a parametria naplnit kontrastní látkou při hysterosalfingografii. K viscerální skupině patří nll. vesicales, parauterini, rectales medii et spermatici interni.
Nll. vesicales (paravesicales) tvoří tři podskupiny: nll. vesicales anteriores (prevesicales), vesicales laterales (laterovesicales) et vesicales posteriores (► obr. 1.79). Nekonstantní nll. vesicales anteriores leží mezi symfýzou a krčkem močového měchýře. Větší nll. vesicales laterales (1–4 na každé straně) sousedí s lig. umbilicale a aa. vesicales. Vzácně se vyskytující nll. vesicales posteriores leží na zadní ploše močového měchýře (► obr. 1.79). Nll. parauterini představují skupinu uzlin ležící v ligamentum latum. Nl. juxtacervicalis se nachází v 16 % případů laterálně od cervix uteri vedle a. uterina. Nl. uterovaginalis leží u fornix vaginae. Největší a nejvíce laterálně uložená je uretero-uterinní uzlina u křížení a. uterina a ureteru (► obr. 1.79). Parauterovým uzlinám odpovídají u muže nl. retroprostaticus u arteria prostatica na zadní stěně prostaty a nl. vesiculodeferentialis při stejnojmenné arterii, která je zapojená do lymfatických cest ductus deferens a vesicula seminalis (► obr. 1.80).
10 9 11
13
12 8 14 15 5 6 4
2 7
1
3
Obr. 1.79 Topografie viscerální uzlinové skupiny nll. iliaci interni. 1 Nll. vesicales anteriores; 2 nll. vesicales laterales; 3 nll. vesicales posteriores; 4 nll. juxtacervicales; 5 uretero-uterinní uzlina; 6 nll. pararectales (anorectales); 7 nll. rectales medii; 8 nll. rectales superiores; 9 nll. mesenterici inferiores; 10 nll. preaortici a lateroaortici; 11 nll. glutaei superiores a arteria glutea superior; 12 nll. glutaei inferiores a arteria glutaea inferior; 13 ureter; 14 a. vesicalis superior; 15 a. uterina. [L 134]
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201961
Skupiny lymfatických uzlin pánve a břišní dutiny 83
2 4
5 6 1 11 8
3
10
12 7
9
13 14
Obr. 1.80 Lymfatické cévy a regionální lymfatické uzliny ductus deferens, semenných váčků a prostaty. 1 Nl. lacunaris lateralis; 2 nll. iliaci externi intermedii; 3 nll. iliaci externi mediales; 4 nll. promontorii; 5 nll. iliaci interni; 6 nl. sacralis lateralis; 7 nl. prevesicalis; 8 interkalární uzlina; 9 močový měchýř; 10 prostata; 11 rektum; 12 d. deferens; 13 penis; 14 varle. [L 134]
Nl. rectalis medius může ležet ve foramen ischiadicum majus, poblíž začátku a. rectalis media, nebo mezi konečnými větvemi cévy ve stěně rekta. Z tohoto důvodu je také nazýván nl. pararectalis (► obr. 1.79). Nll. spermatici interni jsou konstantní uzliny, ležící nejčastěji u vasa spermatica interna, většinou ve fossa iliaca. Často tyto uzliny přerušují lymfatické cesty ovaria (► obr. 1.79), zatímco na eferentních cévách varlete se vyskytují jen velmi vzácně.
1.6.1.3 Sběrné oblasti iliakálních a lumbálních lymfatických uzlin Sběrné oblasti inguinálních, iliakálních a lumbálních lymfatických uzlin jsou schematicky shrnuty na ► obr. 1.81. Inguinální uzliny přijímají lymfu z vněj-
ších genitálií a ze spodní třetiny vaginy. K drenážním oblastem iliakálních uzlin patří močový měchýř, prostata, horní dvě třetiny vaginy, cervix uteri a pars pelvina rekta. Většina orgánových lymfatických cév jde přímo k iliakálním lymfatických uzlinám, některé jsou však přerušeny viscerálními uzlinami. Lumbální lymfatické uzliny jsou regionální uzliny ledvin, nadledvin, varlat, ovarií, vejcovodů a corpus uteri. Lymfatické cévy cauda epididymis stoupající podél a. ductus deferentis vedou k nll. interiliaci. Spojení uterovaginálního provazce s nll. iliaci externi et communes představují nekonstantní, přidatné cesty. Podélně orientovaná internodální spojení proměňují řetězce lymfatických uzlin v lymfatické dráhy, kterými je vedena lymfa z dolní poloviny těla – s výjimkou zažívacího traktu – do ductus thoracicus. Tři iliakální a lumbální dráhy jsou spojeny četnými, příčně probíhajícími cévami. Podélně i příčně orientované lymfatické cévy tvoří punčoše podobnou síť jdoucí podél kmenů krevních cév (► 1.75 a). V této síti může hlavní odtoková cesta probíhat proměnlivě, jednotlivými řetězci (► obr. 1.78). Podélné perivaskulární seřazení lymfatických provazců a uzlinových skupin, stejně jako příčná spojení provazců, jsou rozpoznatelná již ve fetálním stadiu (► obr. 1.75 b). Perivaskulární pleteně jednotlivých iliakálních cév tvoří plexus iliacus externus, internus et communis, které jsou dohromady nazývány plexus iliopelvicus. Tato pleteň pokračuje dále jako plexus aorticocavalis (► obr. 1.73). Internodální spojení iliakálních a lumbálních lymfatických uzlin znázorňuje ► obr. 1.78 (hlavní odtokové cesty jsou značeny tlustými šipkami):
1
1. Hlavní odtokovou cestu představuje v oblasti vasa iliaca externa mediální řetězec, naproti tomu v oblasti vasa iliaca communis laterální řetězec. 2. Existuje „segmentální přeskok“ jednotlivých uzlin, resp. uzlinových skupin v iliakální oblasti (znázorněný pomocí tečkovaných čar). 3. Nacházíme oboustranná spojení mezi vnějšími a vnitřními iliakálními uzlinami, prostřednictvím nichž mohou být kontrastem znázorněny nll. glutei et sacrales laterales. 4. Existuje i obloukovité spojení oboustranných nll. iliaci communes mediales tvořící tzv. „presakrální obrazec štítu“ (► obr. 1.82). 5. Existují kontralaterální spoje mezi pravým a levým lumbálním provazcem, které umožňují při pravostranné lymfografii dolní končetiny zobrazit kontrastem i část levostranných lumbálních uzlin.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201961
84 Anatomie lymfatického systému
1.6.1.4 Sběrné oblasti, spojení a odtokové cesty jednotlivých iliakálních a lumbálních uzlin Nll. iliaci externi
Sběrné oblasti: lakunární uzliny přijímají lymfu z hlubokých vrstev stěny břišní, perineální oblasti a z dolních končetin přes nll. inguinales a přes přímo stoupající kolektory ventromediálního a hlubokého svazku. Prostřední a horní články řetězce jsou regionální uzliny orgánů pánve s výjimkou rekta.
Internodální podélná spojení tvoří podél vasa iliaca externa tři lymfatické dráhy: tractus medialis, interme dius et lateralis (► obr. 1.78). V šikmé projekci jsou lépe rozpoznatelné (► obr. 1.75 a), neboť se nepřekrývají (► obr. 1.73, ► obr. 1.82). Jeden z provazců, většinou tructus intermedius, je často slabě vytvořen nebo chybí. Nejkonstantnější a nejsilnější je mediální dráha. Absence tractus intermedius je většinou spojena s nepřítomností nl. lacunaris intermedius. Zatímco laterální dráha probíhá podél a. iliaca communis, končí intermediální a mediální dráha v nll.
1 2 9 9 10
3
10 3
4 4
5
7
6
5
7
6
8
11
8 25
12
23
13
22
14 15 16
24 21 19
18
20
18
17
Obr. 1.81 Regionální skupiny lymfatických uzlin urogenitálních orgánů, nadledvin a rekta. 1 Nl. intercostalis; 2 nl. mediastinalis; 3 lumbální skupina uzlin; 4 nll. iliaci communes; 5 nll. promontorii; 6 skupina iliaca interna; 7 skupina iliaca externa; 8 inguinální skupina; 9 nadledvina; 10 ledvina; 11 ovarium; 12 tuba uterina; 13 děložní roh; 14 corpus uteri; 15 colum uteri; 16 horní třetina vaginy; 17 dolní třetina vaginy a vnější genitálie; 18 spodní oddíl rekta a análního kanálu; 19 glans et corpus penis; 20 varle a nadvarle; 21 kůže skrota; 22 d. deferens; 23 prostata; 24 močový měchýř; 25 semenné váčky. [L 134]
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201961