8
Kardioonkologie
SLAMA MS, LE GULUDEC D, SEBAG C, et al. Complete atrioventricular block following mediastinal irradiation: a report of six cases. PACE, 1991; 14 (7): 1112–1118. STEWART FA, HEENEMAN S, TE POELE J, et al. Ionizing radiation accelerates the development of atherosclerotic lesions in ApoE-/-mice and predisposes to an inflammatory plaque phenotype prone to hemorrhage. Am J Pathol, 2006; 168: 649–658. TZONEVSKA A, TZVETKOV K, ATANASOVA M, et al. Myocardial scintigraphy, echocardiography and proBNP for early detection of myocardial cardiotoxicity in breast cancer patients after chemo-radiotherapy. Hell J Nucl Med, 2011 Sep–Dec; 14 (3): 269–273. VIRMANI R, FARB A, CARTER AJ, et al. Pathology of radiation-induced coronary artery disease in human and pig. Cardiovasc Radiation Med, 1999; 1 (1): 98–101.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201790
Kardiovaskulární komplikace po transplantaci krvetvorných kmenových buněk
9
9
Kardiovaskulární komplikace po transplantaci krvetvorných kmenových buněk Ľubica Roziaková
9.1
Časná kardiotoxicita
Kardiotoxicita patří mezi časté časné komplikace po transplantaci krvetvorných buněk (TKB). Carver a spol. (2010) definovali časnou kardiotoxicitu po transplantaci krvetvorných buněk jako kardiotoxicitu vznikající v průběhu podávání přípravného režimu a s odstupem 100 dní po TKB. Součástí přípravného režimu před plánovanou transplantací krvetvorných kmenových buněk je vysokodávkovaná chemoterapie (CHT). Nejčastěji se používá cyklofosfamid a busulfan s celotělovým ozářením (TBI) nebo bez něj. Mezi další cytostatické látky používané v přípravném režimu patří i jiné alkylační látky, epipodofylotoxiny a antimetabolity. K nejčastějším časným kardiálním následkům v průběhu prvních sta dní po transplantaci krvetvorných kmenových buněk patří symptomatické srdeční selhání, které se vyskytuje přibližně u 5 % pacientů. K možným komplikacím patří i tamponáda srdce a srdeční arytmie. Mezi rizikové faktory časné kardiotoxicity patří faktory týkající se předtransplantačního stavu pacienta (věk, kardiální komorbidita a předcházející protinádorová léčba) (tab. 9.1). Tab. 9.1 Rizikové faktory pro časné a pozdní kardiovaskulární následky po transplantaci krvetvorných buněk (upraveno podle Tichelli a spol., 2008) Faktory pro časné kardiovaskulární následky faktory působící před TKB
• • • •
faktory působící v průběhu podávání transplantátu
• přítomnost dimetylsulfoxidu (DMSO) v transplantátu • velkoobjemové přetížení při masivní hydrataci nebo rychlé infuzi transplantátu
faktory působící krátce po TKB
• hyperkinetická cirkulace při septických stavech • imunosupresivní terapie • endotelová dysfunkce
věk kardiální komorbidita předcházející protinádorová léčba podání mobilizační chemoterapie
Faktory pro pozdní kardiovaskulární následky • • • •
kardiotoxicita chemoterapie a ozáření mediastina věk v době transplantace kardiovaskulární rizikové faktory reakce štěpu proti hostiteli 99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201790
9
Kardioonkologie
Předléčení chemoterapií před transplantací krvetvorných buněk, hlavě antracykliny a ozářením mediastina, může zvýšit riziko kardiálních komplikací pacientů po TKB. Nezbytnou součástí mnoha chemoterapeutických režimů je masivní hydratace. K vlastnímu kardiotoxickému účinku jednotlivých cytostatik tedy přistupuje i objemové přetížení komory. Další rizikové faktory jsou spojeny se samotným přípravným a transplantačním procesem. Podávání cyklofosfamidu v dávce více než 1,5 g/m2 je spojeno s kardiotoxickým účinkem. Kardiální komplikace v průběhu podávání přípravného režimu při použití cyklofosfamidu byly popsány u 7–28 % pacientů. Klinicky se kardiotoxicita indukovaná cyklofosfamidem projeví jako srdeční selhání nebo myokarditida (detailněji je kardiotoxicita cyklofosfamidu uvedena v kapitole 4.1). Cyklofosfamid v kombinaci s karmustinem, tioguaninem, cytarabinem nebo celotělovým ozářením je kardiotoxičtější než cyklofosfamid samotný. Kongestivní srdeční selhání se může objevit za několik týdnů po podání cyklofosfamidu. Samotná transplantace zvyšuje riziko kardiálních komplikací. Tyto následky se dávají do souvislosti s přítomností kryoprotektantu dimetylsulfoxidu (DMSO) v transplantátu nebo s velkoobjemovým kardiálním přetížením v průběhu rychlé infuze transplantátu. Vážné komplikace mohou nastat v období cytopenie před uchycením štěpu. Snížená hladina hemoglobinu, vysoké teploty a vznik septického stavu mohou vést k hyperkinetické cirkulaci zatěžující srdce. V potransplantačním období může být příčinou morbidity a mortality reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host disease – GvHD) srdce. Mezi další rizikové faktory kardiotoxicity po TKB patří podávání cyklosporinu A v prevenci a léčbě akutní GvHD. Cyklosporin A může vést ke zhoršení renálních funkcí a ke vzniku hypertenze. Dalším vedlejším účinkem je zvýšení hladiny sérových lipidů. Objevují se tak dva rizikové faktory ovlivňující vývoj koronární aterosklerózy. Kalcineurinové inhibitory mohou být i primární příčinou vzniku perikardiálních výpotků. Rizikovým faktorem vaskulárních onemocnění po TKB je i poškození endotelu, které se dává do souvislosti hlavně se vznikem trombotické mikroangiopatie.
9.2
Pozdní kardiovaskulární následky
Je evidentní, že u dlouhodobě přežívajících pacientů po transplantaci krvetvorných buněk existuje zvýšené riziko pozdních kardiálních a kardiovaskulárních následků. Pozdní kardiotoxicita (s odstupem více než sta dní po TKB) zahrnuje srdeční selhávání a levokomorovou dysfunkci, zvýšený výskyt arteriálních příhod a reakci štěpu proti hostiteli postihující srdce. Riziko rozvoje pozdní kardiotoxicity závisí především na podávání antracyklinů (jak je uvedeno v kapitole 3.1). Také mediastinální radioterapie může způsobit zánět a fibrózu jakékoliv struktury srdce a způsobit restriktivní kardiomyopatii. Fibróza může postihnout i převodní srdeční systém a způsobit poruchy vedení, arytmie, autonomní dysfunkci a rozvoj valvulárních defektů. Ozáření mediastina rovněž zvyšuje riziko infarktu myokardu, anginy pectoris a kongestivního srdečního selhání, a to dvou- až sedminásobně (detailněji viz kap. 8.1 a 8.4).
100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS201790