Nespolehlivá mysl Co formuje proudy v našem vnitřním moři? Co můžeme udělat, abychom utišili bouři, když se dostaneme do rozbouřených vod? V této kapitole se zabývám tím, jak můžeme využívat soustředěnou, vědomou pozornost, abychom vycítili a poté pozměnili nespoutaný tok energie a informací, který může zaplavit náš život. Tato soustředěná pozornost nám umožňuje využívat uvědomění k výběru a změně. Toto je sféra integrace vědomí. Výraz nálada označuje celkové ladění vnitřního stavu. Tento emoční výchozí bod projevujeme prostřednictvím afektu, vnějších signálů, které odhalují naše pocity, a prostřednictvím jednání a reakcí. Stačilo, abych jen seděl s Jonathonem v ordinaci, a už jsem mohl začít zachycovat jeho pocity zoufalství a vyčerpání. Jak bez váhání připustil, jeho sklíčená nálada také zahrnovala plačtivost, podrážděnost, nespavost a sníženou chuť k jídlu. Také přiznal, že k pocitům beznaděje a zoufalství se někdy přidávají i sebevražedné myšlenky, ale dokázal jsem zjistit, že neučinil žádné pokusy ublížit si a neměl to v plánu, alespoň ne nyní. Podle psychiatrické učebnice by toto seskupení symptomů poukazovalo na pravděpodobnou diagnózu těžké deprese, ale jako klinický lékař jsem chtěl zůstat otevřený vůči jiným potenciálně závažným potížím. Jonathon měl v rodinné anamnéze drogovou závislost u strýce z matčiny strany a maniodepresivní onemocnění (také nazývané bipolární porucha) u dědečka z otcovy strany. Proto jsem byl opatrný s předčasnou diagnózou pouhé deprese. Vzhledem k rodinné anamnéze drogové závislosti Jonathonovi rodiče už nyní pravidelně kontrolovali, jestli nebere drogy. Testy byly stále negativní a sám Jonathon se ptal: „Proč bych měl užívat věci, které by mi způsobovaly ještě horší výkyvy? Naši ze mě dělají ještě většího magora, než jsem.“ Tento jeho vhled mě ohromil a věřil jsem mu. Prudké výbuchy, které vedly ke zkratovému jednání, mohly signalizovat podrážděnost, jež je typickou známkou těžké deprese, zvláště u dětí. Také však mohly být symptomem bipolární poruchy, která často bývá 104
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS200020
dědičná a může propuknout v dětství či dospívání. V prvotních projevech může být bipolarita nerozeznatelná od takzvané „unipolární“ deprese, v níže se narušení nálady pohybuje pouze jedním směrem: ke stavům skleslosti a sklíčenosti. U bipolární poruchy se však tyto depresivní stavy střídají s aktivovaným manickým stavem. Dospělí a adolescenti s mánií mohou prožívat zrychlené myšlení, přemrštěný pocit vlastní důležitosti a moci, sníženou potřebu spánku, zvýšenou chuť k jídlu a na sex, přehnaně utrácejí a chovají se iracionálně. Pro správnou léčbu je rozhodující rozlišit mezi unipolární a bipolární poruchou nálady, proto si ohledně této diagnózy často nechávám vypracovat druhý názor od některého z kolegů. V Jonathonově případě jsme si vyžádali ještě třetí. Oba potvrdily moji obavu, že jeho výkyvy nálad mohou být počátkem bipolární poruchy. Z hlediska mozku je bipolární porucha onemocnění charakterizované těžkou „dysregulací“, neboli obtížným zachováváním rovnováhy v každodenním životě. Klinický lékař shledává problém s koordinací a rovnováhou mozkových obvodů, které regulují náladu. Jak jste se dočetli v první podkapitole O mozku, podkorové oblasti ovlivňují emoční stavy, pozměňují náladu, zabarvují pocity a utvářejí motivace a chování. Předčelní kůra umístěná nad podkorovými oblastmi reguluje, jak tyto emoční stavy uvádíme do rovnováhy. Regulační obvody mozku mohou špatně fungovat z mnoha různých důvodů. Některé z nich souvisejí s genetikou nebo konstitučními (nenaučenými) aspekty temperamentu. Podle jedné současné teorie mají lidé s bipolární poruchou strukturální odlišnost ve způsobu napojení regulačních prefrontálních obvodů na nižší, limbické oblasti, kde se tvoří emoce a utváří nálada. Tento anatomický rozdíl, možná způsobený geneticky, infekcí nebo expozicí neurotoxinům, může vést k nespoutaným vzruchům v dolních limbických oblastech. Při zvýšené aktivitě tyto podkorové obvody formují překotné myšlení, zvýšenou chuť k jídlu a na sex a celkově nutkavý charakter manického stavu. Zatímco pozorovateli může mánie připadat přitažlivá a příjemná, a osoba, která ji zakouší, skutečně může prožívat určitá období euforie, ale také pravděpodobně bude mít 105
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS200020
období rozrušení, podrážděnosti a neklidu, kdy má pocit nezvladatelnosti a zoufalství. Jakmile dysfunkce v podkorových obvodech působí opačným směrem, zpomalí se myšlení, přichází sklíčená nálada, jsou narušené základní životní funkce spánku a chuti k jídlu a daná osoba se může téměř úplně odtáhnout od sociálního kontaktu. Když se z důvodu zhoršené prefrontální regulace tyto dva extrémní body emoční škály nepodaří vyrovnat, mohou být manické i depresivní stavy krajně tísnivé. Standardní léčbou bipolární poruchy je medikace, která mnoha pacientům zjevně prospívá. Avšak nežádoucí účinky léků používaných pro bipolární poruchu, kterým se říká „tymostabilizátory“ či „léky stabilizující náladu“, jsou mnohem závažnější než u antidepresiv užívaných na unipolární depresi. Tato rizika vyvolávají závažné obavy u dětských psychiatrů a způsobují, že se zdráháme unáhleně předepisovat dlouhodobou medikaci, kterou vyžaduje bipolární diagnóza. Navíc, jestliže osoba s nediagnostikovanou bipolární poruchou nejprve jeví příznaky deprese a dostane antidepresivní léky, tato klinická intervence ve skutečnosti může spustit nástup manických epizod. Také může způsobit náchylnost k intenzivní formě poruchy s rychlým střídáním mánie a deprese a někdy i vznik „smíšeného stavu“ se současným výskytem obou extrémů. Proto jsem požádal Jonathonovy rodiče, aby ke mně přišli s ním, a společně jsme otevřeně probrali všechny otázky, včetně role léků při léčbě závažných psychiatrických poruch. Mnoho klinických lékařů se soustředí především na pojem „chemické nerovnováhy“, a jak se člověk při vzestupu nebo poklesu hladiny neurotransmiterů, jako je serotonin či noradrenalin, dostává „nahoru“ nebo „dolů“. Já si však myslím, že hlubší rozbor emoční regulace v mozku pacientům poskytuje širší náhled na tento problém – a na možnosti jeho řešení. Jonathona a jeho rodiče jsem seznámil s „ručním“ modelem mozku a vysvětlil jsem jim rozhodující roli prefrontální oblasti. Řekl jsem jim, že nevíme, proč tyto obvody u Jonathona nepracují optimálně. Víme jen, že jeho závažné duševní bouře pravděpodobně souvisejí s touto prefrontální dysfunkcí. „Co se dá udělat pro to, abychom těmto obvodům pomohli dobře pracovat?“ zeptala se prozíravě Jonathonova matka. Vysvětlil jsem jí, že 106
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS200020