6
Klinická farmacie II
Další biologická léčba V posledních deseti letech proběhla řada studií, které monitorovaly efektivitu potenciálních nových biologických léčiv u pacientů s CN a UC. Bohužel většina z nich nepotvrdila účinnost testovaného léčiva nebo se vyskytly potenciálně závažné nežádoucí reakce, především oportunní infekce, které znemožnily jejich využití v klinické praxi [natalizumab, anti IL-12/IL-23 protilátky (SC ABT 874), anti-interferon γ protilátky – fontolizumab, anti CD-25 protilátky – basiliximab, daclizumab, protilátka proti receptoru CD3 – visilizumab]. V současné době jsou největší naděje zaměřeny na anti-integrinové protilátky (vedolizumab). Jedná se o léčiva, monoklonální protilátky, která se váží na specifický povrchový receptor aktivovaných bílých krvinek (α4–β7), který je nezbytný k tomu, aby aktivovaná bílá krvinka přilnula k endoteliální buňce a následně vycestovala z krevního řečiště do tkáně. Velkou výhodou tohoto cíleného zásahu je především velká bezpečnost, protože jsou ovlivněny pouze bílé krvinky v oblasti gastrointestinálního traktu. Odpadá tak riziko vzniku závažných mimostřevních infekcí (např. plíce, mozek, kůže), které se mohou objevit při užití jiných biologických léčiv (natalizumab).
6.9.5
Antibiotika
Existuje dostatek důkazů pro kvantitativní a kvalitativní odlišnosti mikroflóry trávicího traktu u nemocných s ISZ. U 80 % pacientů s CN je možné nalézt zvýšený výskyt enteroadhezivních E. coli. Při UC dochází k redukci aerobní a anaerobní mikroflóry s přerůstáním potenciálně patogenních klebsiel, enterobakterů, proteů a kandidových kmenů. Při akutním vzplanutí je systémová endotoxémie přítomna u 88 % pacientů s UC a 94 % pacientů s CN. Antibiotika působí u ISZ na několika úrovních: nespecifickým účinkem redukují množství antigenních agens ve střevním lumen a specifickým účinkem působí proti mikroorganismům. Sem je možno zahrnout i imunomodulační účinek metronidazolu. Antibiotika jsou v případě idiopatických střevních zánětů vyhrazena pro akutní komplikace (toxické megakolon, sepse, abscesy, píštěle) a těžké stavy (fulminantní ISZ). Širokospektrá antibiotika se uplatňují při hnisavých komplikacích CN a u průjmů způsobených přerůstáním bakterií. Nejčastěji jsou používány chinolonová antibiotika (ciprofloxacin) a nitroimidazolová chemoterapeutika (metronidazol). U nemocných v těžkém stavu (sepse) se podávají parenterálně. Pro terapii antibiotiky u CN platí, že léčba by měla probíhat nejméně 4–6 týdnů, zvláště je-li indikace pro hnisavé perianální projevy (píštěle a abscesy). U nemocných s UC mají antibiotika podstatně menší význam. Navíc širokospektrá antibiotika penicilinové řady, zvláště kombinovaná s kyselinou klavulanovou, jsou pro nemocné s UC vysloveně nebezpečná. U většiny z těchto pacientů vedou k prudkému zhoršení střevního nálezu a k aktivaci nemoci. Velmi často se na tom podílí oportunní infekce způsobená Clostridium difficile, která je právě těmito antibiotiky indukována. Při nutnosti zahájit u nemocných s UC antibiotickou léčbu z jiného důvodu (např. pneumonie, tonzilitida atd.) preferujeme chinolonová chemoterapeutika nebo makrolidy, event. kotrimoxazol.
98
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS199932
Idiopatické střevní záněty
6
Metronidazol Metronidazol se osvědčil v léčbě perianální CN (10–20 mg/kg/den perorálně ve čtyřech dílčích dávkách). Při anorektální formě jej lze podávat ve formě čípků. Vyznačuje se nejen antibiotickým, ale i imunomodulačním účinkem. Nevýhodou celkového podávání je povlak jazyka, kovová chuť v ústech, nevolnost, intolerance alkoholu s možností disulfiramové reakce a periferní neutropenie, vyskytující se po několikaměsíční aplikaci dokonce i v denní dávce menší než 1 g.
6.9.6
Prebiotika a probiotika
Prebiotika jsou nestravitelné neživé potravinové složky podávané per os. V lidském organismu účinně a selektivně stimulují růst a aktivitu přirozené mikroflóry trávicího traktu, zejména tlustého střeva. Probiotika jsou živé mikrobiální doplňky stravy, které příznivě ovlivňují mikrobiální rovnováhu trávicího traktu a působí ve prospěch hostitele. Eubiotika jsou buď živé bakteriální kultury, nebo metabolické produkty mléčného kvašení, které příznivě ovlivňují mikrobiální rovnováhu trávicího traktu a působí ve prospěch hostitele. Synbiotika představují skupinu prebiotik a probiotik.
Prebiotika Prebiotika jsou látky na bázi nevstřebatelných substancí, které nesmí být degradovány v horní části trávicího traktu. Požadavkem je, aby se dostaly v relativně nezměněném stavu až do tlustého střeva, kde je jejich konečným efektem potlačení růstu škodlivých mikroorganismů, ale i stimulace vlastní přirozené mikroflóry pozitivně ovlivňující nutriční stav a obranyschopnost organismu. Chemicky sem patří fruktooligosacharidy, transgalaktosylované oligosacharidy a některé polysacharidy.
Probiotika Bylo prokázáno, že spoluúčast mikroflóry trávicího traktu hraje významnou roli v patogenezi onemocnění ISZ. Současné teoretické poznatky o probiotické léčbě spolu s výsledky studií řadí jejich použití v terapii ISZ mezi čtyři základní indikace. Vedle ISZ jsou probiotika indikována u digestivní infekce a dysmikrobie, jaterní encefalopatie a nádorových onemocnění. U nemocných s ISZ se probiotika využívají: a) jako dlouhodobá udržovací terapie u nemocných s UC (E. coli kmen Nissle 1917), kteří netolerují terapii sulfasalazinem nebo mesalazinem; b) k dlouhodobé profylaktické terapii tzv. pouchitidy u pacientů s UC (Lactobacillus, Bifidobacteriae), kteří se podrobili chirurgickému zákroku (proktokolektomii a ileopouchanální anastomóze); c) v terapii a prevenci recidivy klostridiové infekce (Clostridium difficile) – nepatogenní kvasinka Saccharomyces boulardii.
99
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS199932
6
Klinická farmacie II Na aktivní UC nemá podávání probiotik prokazatelně pozitivní vliv. V profylaktickém podávání ani v terapii aktivní CN se probiotická terapie neukázala být přínosná. E. coli kmen Nissle 1917 Léčivý přípravek je tvořen lyofilizovanými životaschopnými a nepatogenními bakteriemi E. coli kmen Nissle 1917, krytými kapslí z tvrdé želatiny, která je navíc potažena enterosolventním obalem. Původně se používal pouze v terapii infekčního průjmu, později u dysbakterióz a funkčních poruch, zejména obstipace, dále i v léčbě ISZ. Nejnovější použití nachází tento přípravek v nádorové profylaxi. Jeho velkou výhodou je znalost kompletní molekulárně genetické typizace, stejně jako typizace sérologické, mikrobiologické a biochemické. Vlastnosti a principy účinku E. coli kmen Nissle 1917: • bránění přerůstání patogenů ve střevním lumen a jejich přilnutí na střevní stěnu, • sekrece bakteriostatických/baktericidních peptidů, • posilování funkce střevní bariéry, • modulace imunitní odpovědi (lokální i systémové). Terapie vyniká vysokým stupněm bezpečnosti, což je dáno skutečností, že tento kmen je geneticky stabilní, nevytváří enterotoxiny, cytotoxiny ani hemolyzin, není enteroinvazivní, nemá patogenní znaky adhezivity, nejeví známky urologické patogenity a jeho adheze na sliznici tlustého střeva je fyziologická. Při dodržování doporučeného dávkování obvykle nedochází k nežádoucím účinkům. Pokud se vyskytne nadýmání, jde vždy o příliš vysoké dávkování – obtíže vymizí při snížení dávek. Doporučená denní dávka pro dospělého pacienta je 100–200 mg denně. VSL-3 Probiotikum VSL-3 obsahuje 500 bilionů/g živých lyofilizovaných mikroorganismů, složených ze 4 kmenů laktobacilů (L. casei, L. plantarum, L. acidophillus, L. delbrueckii) a 3 kmenů bifidobakterií (B. longum, B. breve, B. infants) a jednoho druhu Streptococcus salivarius.
6.9.7
Protiprůjmové léky
Léčivé látky jako difenoxylát, loperamid a kodein se používají jako symptomatická terapie k ovlivnění průjmů u lehké a středně těžké kolitidy, u nemocných po resekci střeva a u druhotné funkční poruchy. Kontraindikovány jsou u těžké kolitidy kvůli riziku vzniku toxického megakolon. Cholestyramin je účinný u průjmů po ileální resekci, protože na sebe váže nevstřebané žlučové kyseliny. Doporučená denní dávka je 4–8 g.
6.9.8
Sedativa
Benzodiazepiny mohou být užitečné v potlačení anxiety, tricyklická antidepresiva podporují účinek anticholinergik a jsou prospěšná při střevních spazmech. Při léčbě druhotné funkční poruchy tlustého střeva, která vzniká po dlouhodobém průběhu ISZ, se může významně uplatnit atypické neuroleptikum – sulpirid. Doporučená denní dávka je 100–150 mg, obvykle rozdělená do dvou až třech dílčích dávek. 100
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS199932