zřejmostí. Jen v ojedinělých případech s minimální symptomatologií lze postupovat konzervativně. Způsoby řešení jednotlivých perforačních příhod orgánů mediastina jsou popsány v příslušných kapitolách (jícen, trachea). Evakuaci a drenáž (event. laváž) mediastinálních kolekcí lze provést řadou způsobů, volba postupu se řídí jejich lokalizací (kolární mediastinotomie, zadní paravertebrální mediastinotomie, thorakotomie, transdiafragmaticky z laparotomie apod.). Pochopitelně odpovídajícím postupem reagujeme i na pleurální empyém, resp. pyopneumothorax (hrudní drenáž atd.). 7.3.2 Chronický zánět mediastina Etiopatogeneze: Mediastinitis chronica je velmi vzácné onemocnění vzniklé na podkladě granulomatózního zánětu, resp. specifického procesu v mediastinu, zahrnující také změny ve smyslu mediastinální fibrózy a studených abscesů. Vyvolána bývá nejčastěji histoplazmózou a tuberkulózou, dále aktinomykózou, nokardiózou, blastomykózou, syfilidou, vzácně i parazity. Může však být také důsledkem akutního zánětu mezihrudí nebo přítomnosti cizího tělesa tamtéž. Průměrný věk nemocných je kolem čtyřiceti let. Symptomatologie, komplikace: Probíhá-li pod obrazem granulomatózního zánětu, je více než polovina nemocných bez příznaků, a proces se odhalí náhodně při skiagramu hrudníku (zastření, resp. infiltrace mediastina). Symptomatičtí pacienti mají obvykle projevy obstrukce orgánů mediastina (jícnu, trachey, horní duté žíly, plicních žil), tj. trpí dysfagií, hematemézou, kašlem, hemoptýzou, dušností, kongestivním srdečním selháním aj. Abscesy se mohou provalit do pleurální dutiny či hrudní stěny s infekcí zde přítomných struktur, nezřídka se setkáváme s tracheoezofageální píštělí. Při rozvoji mediastinální fibrózy se choroba manifestuje u naprosté většiny postižených jako obstrukce mediastinálních struktur. Kromě již uvedených bývá dále postižen ductus thoracicus, a. pulmonalis, nervus laryngeus recurrens, ganglion stellatum, srdeční síň aj. Diagnostika: Není jednoduchá, kromě klinického vyšetření, resp. symptomatologie, využíváme prakticky všechny dostupné zobrazovací metody, včetně endoskopických. V úvahu přichází i vyšetření sérologické a alergologické k určení vyvolávajícího agens, vhodné je také provést odběr bioptického vzorku. Diferenciální diagnostika: Odlišit musíme v podstatě všechny do úvahy přicházející patologické procesy v mediastinu. Léčba: Spočívá především v odstranění vyvolávající příčiny, resp. v terapii základního onemocnění. Lokalizované patologické útvary by měly být chirurgicky odstraněny. Při kompresivních syndromech jinak nezvládnutelných lze uvažovat o odlehčujících zákrocích (např. cévní, tracheální či jícnové stenty, cévní bypassy, disekce a uvolnění průdušek a cév apod.).
98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS197914
8
CHIRURGIE PRSU
8.1 Vrozené a vývojové vady prsu Mléčná žláza se zakládá u obou pohlaví v embryonální době na tzv. mléčné liště, což je ztluštění epitelu vedoucí z axily do třísla. Amastie – kongenitální chybění jednoho nebo obou prsů včetně bradavky, často s defektem pektorálních svalů. Atelie – izolované chybění bradavky. Polymastie – nadpočetné mléčné žlázy s bradavkami v průběhu rudimentární mléčné lišty, jedno- nebo oboustranně. Polytelie – nadpočetné bradavky v průběhu mléčné lišty. Přídatná mléčná žláza (Mamma accesoria) – nadpočetné mléčné žlázy bez bradavky v průběhu mléčné lišty, nejčastěji v axile. Hypoplazie prsu, mikromastie – kongenitálně podmíněný nedokonalý vývoj prsu a bradavky. Vpáčená bradavka (Mamilla inversa) – často oboustranně. Fisurace bradavky – rozbrázděná bradavka. Difúzní hyperplazie – zvětšení prsu, přichází v kterémkoli věku, rozlišujeme proto formu infantilní, pubertální (virginální) a hypertrofii dospělých (mnohdy vlivem gravidity a laktace). Gigantomastie – nadměrně vyvinuté prsy, často ženu obtěžující především bolestmi zad. Vrozené vady a vývojové poruchy lze řešit ve spolupráci s plastickými chirurgy (rekonstrukce, redukce), vždy je ale třeba, aby zákroky byly odůvodněny medicínsky, psychicky i somaticky.
8.2 Záněty prsu 8.2.1 Nespecifické mastitidy 8.2.1.1 Puerperální mastitida Etiopatogeneze: Příčinou je ascendentní stafylokoková infekce (Staphylococcus aureus) při kojení, pocházející z nasofaryngu novorozenců, často nosokomiální. Predisponujícími faktory jsou retence mléka ve vývodech a ragády bradavek.
99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS197914
Symptomatologie: Puerperální zánět přichází obvykle kolem 3. týdne po porodu. Prs je bolestivý, zarudlý a prosáklý, současně jsou přítomny celkové známky zánětu (teplota, zimnice, třesavka). Komplikace: Kolikvace zánětlivého ložiska za vzniku abscesu (intra-, pre-, retroglandulárně, subpektorálně). Diagnostika: Je na základě klinického nálezu většinou snadná, k vyloučení či potvrzení vzniku abscesu používáme ultrasonografii. Léčba: Spočívá v antibiotické léčbě (primárně nasazujeme protistafylokokové preparáty – Oxacilin intravenózně, Duracef perorálně, event. s pozdější korekcí podle mikrobiologického vyšetření hnisu a zjištěné citlivosti infekčního agens na jednotlivá antibiotika) a ledování. Při vzniku abscesu je léčba chirurgická – incize většinou z periareolárního řezu (zpravidla v celkové anestezii), evakuace kolekce a drenáž měkkým drénem. Kojící prs se doporučuje s pomocí podání oxytocinu šetrně vyprázdnit, dále je důležité odsávání, ev. kojení.
Obr. 27 Lokalizace abscesů v mléčné žláze a – retroglandulární; b – intraglandulární; c – preglandulární (subareolární)
Obr. 28 Incize a drenáž abscesu prsu
8.2.1.2 Mimolaktační mastitidy Etiopatogeneze: Mimolaktační záněty bývají rovněž způsobeny stafylokoky (Staphylococcus epidermidis), tentokrát proniknuvšími do mléčné žlázy z kůže dvorce a mamily drobnými mikrotraumaty. Většinou jsou důsledkem sekundární infekce cyst a hematomů. Symptomatologie: Neliší se od předchozí formy zánětu. Komplikace: Mají tendenci přecházet do chronicity (zejména ty abakteriální, tzv. sterilní). Diagnostika a léčba: Neliší se od puerperální mastitidy. U nejasných nálezů je nezbytné provést během chirurgického zákroku odběr biopsie pro riziko přítomnosti karcinomu. 8.2.1.3 Granulomatózní mastitidy Granulomatózní lobulární mastitida se u žen objevuje po proběhlém těhotenství či během užívání kontraceptiv, její příčina však není známa.
100 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS197914