98 pro pacienta, lze ji proto opakovat, event. použít k dlouhodobému monitorování. Má význam pro zjišťování organických příčin duševních poruch a chorob, diferenciální diagnostiku, posouzení progrese či regrese onemocnění, zhodnocení vlivu farmak, umožňuje objektivizovat, zda pacient bere léky. Nelze však přecenit význam jediného rutinního EEG vyšetření, které postihuje pouze krátký časový úsek celoživotní mozkové elektrogeneze z omezených lokalit. Elektroencefalografie je suverénní metodou pro hodnocení epilepsie, spánkových poruch a vývojových poruch ve smyslu dětských encefalopatií. Významná je pro zhodnocení duševních chorob organicky podmíněných. Je významnou metodou používanou v neurochirurgii, kdy se používá ve formě kortikografie nebo ve formě vnořených elektrod i peroperačně. Je naprosto nezbytná pro základní výzkum fyziologie a farmakologie. Vyvinula se z ní řada dalších metodik jako evokované potenciály atd. Rentgenologické vyšetřovací metody, včetně CT, nenahrazuje, nemá jejich citlivost, donedávna také nebyla schopna zhodnotit procesy v oblasti bazálních laloků a mozečku. Musíme si však uvědomit, že ani rentgenologické vyšetření nenahrazuje EEG. To totiž postihne pouze anatomické změny, nikoli však poruchy funkce.
Kvantifikované EEG V posledních letech se EEG výrazně rozvíjí, zejména díky klesajícím cenám počítačové techniky, elektroniky a díky významnému vývoji v oblasti snímacích pomůcek. Pro běžnou klinickou epileptologickou práci standardní EEG systém 10-20 s 19 elektrodami dosud stačí, postupně ale přibývá aplikací, při kterých je vyžadována vyšší hustota elektrod. Důvodem jsou požadavky tzv. kvantifikovaného EEG (QEEG), kdy neprovádíme hodnocení získaných křivek vizuálně, ale zpracováváme je matematicky. Pouze tak je možné vysledovat již zmíněné potenciály, pracovat s průměrovanými záznamy z různých období od jednoho pacienta nebo s průměrovaným výstupem například 0–500 milisekund po podnětu u desítek či stovek pacientů a hledat typické vzorce, známky nelineární dynamiky či počítat složité indexy, lidským okem pochopitelně nezjistitelné. Umístění 256 elektrod vidíme na obrázku 1.2. Elektrody pokrývají oproti běžnému klinickému EEG
Obr. 1.2. EEG snímací „čepice“ s 256 elektrodami
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS196814
1.9 Elektroencefalografie
99
takřka celou hlavu včetně tváří, je proto možné lokalizovat zdroj abnormalit s výrazně vyšší přesností a řešit úlohy, které se starší technologií nebylo možné či účelné řešit. Dodávaný software umožňuje nejen záznam s vysokým vzorkovacím kmitočtem (až 1 kHz), ale také jeho následnou analýzu. Výsledkem mohou být podrobné frekvenční mapy s lokalizací a polarizací dipólů, podíly jednotlivých frekvenčních pásem a přesné výpočty potenciálů evokovaných nejrůznějšími vizuálními či zvukovými stimuly. Velmi slibná je tato metoda pro odhad či lokalizaci zdroje, QEEG zde funguje jako MRI s nízkým rozlišením (obr. 1.3). Metoda dosud není uvolněna pro klinickou praxi, ale vývoj pokračuje slibným tempem. Podle současných výpočtů by mohla přinášet velmi přesné výsledky při cca 500 svodech, taková technologie ale dosud není uvolněna pro civilní využití. Přesto je možné v psychiatrii a epileptologii využívat výhod vysokého počtu svodů již dnes. Například při sledování progrese vaskulární demence je možné zobrazovat výskyt ložisek δ-aktivity. U depresivních onemocnění na počátku léčby je možné měřit tzv. EEG θ-kordanci – parametr, který predikuje odpověď pacienta na zvolenou antidepresivní medikaci, a dokonce je podle posledních výzkumů schopen rozlišit biologické změny vyvolané medikací a placebo efekt. U pacientů s onemocněním schizofrenního spektra je možné měřit evokované potenciály a sledovat poruchy tzv. sousledných výbojů (corollary discharges), které jsou zřejmě příčinou auditorních halucinací. QEEG je také dnes kombinováno s mnoha dalšími psychofyziologickými metodami, kromě již dlouho s úspěchem využívaného EKG jde také o měření elektrodermální aktivity, teploty, EMG, respirace a zcela nové přístroje pro sledování očních pohybů – tím jsou k dispozici souborná data o pacientovi v rozsahu, který byl ještě před několika málo lety nemyslitelný. Automatické sledování očních pohybů je výhodné pro detekci artefaktů z pohybu bulbů či očních víček a umožňuje také prezentaci složitějších stimulů – víme, kam se pacient pří sledování videa či obrázku díval a jak na to reagoval jeho mozek. Z uvedeného je zřejmé, že EEG je cennou a platnou metodou a zejména v posledních odstavcích popsané QEEG slibuje přinést do psychiatrické teorie i praxe mnoho nových užitečných informací.
Obr. 1.3. Ukázka výstupu EEG signálu
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS196814
1.10 Zobrazovací metody v psychiatrii M. Anders
Obor psychiatrie nemá dosud k dispozici objektivní diagnostické metody, které by umožnily přesnou diagnostiku duševních poruch, sledování terapeutického procesu nebo průběhu onemocnění. Duševní poruchy jsou stanovovány na základě klinického vyšetření stávajícího stavu a anamnézy. Zobrazovací metody se zdají být nadějným nástrojem diagnostiky a mohou přinést zpřesnění znalostí patofyziologie nemocí, pomoci v klinické praxi v oblasti predikce průběhu nebo klasifikace nemocí. Jejich aplikace patří mezi hlavní směry současného výzkumu neurobiologie duševních poruch a jejich výsledky přinášejí jeden z hlavních důkazů o tom, že existuje korelát v přítomnosti morfologické a/nebo funkční patologie mozkových struktur. V běžné praxi nepatří zobrazovací metody k rutinním postupům s výjimkou diagnostiky organicky podmíněných poruch (demence), protože většinou vyžadují specializované znalosti algoritmů digitálního zpracování obrazu a statistické analýzy. Hlavní význam zobrazovacích metod spočívá v diferenciální diagnostice nepsychiatrických poruch projevujících se poruchou prožívání a/nebo chování. Zobrazovací metody přinášejí zajímavé informace pro celý obor psychiatrie, ale jejich využití je prozatím omezeno především pro oblast výzkumu duševních poruch.
Typy zobrazovacích metod užívaných v psychiatrii Hlavní metodou studia morfologie mozku a neuropatologických změn u neuropsychiatrických onemocnění byly před érou zobrazovacích metod anatomické, resp. histopatologické studie, které nacházely u některých onemocnění významné nálezy (demence), ale u jiných nedocházely k přesvědčivým výsledkům (schizofrenie). Zobrazovací metody jsou relativně neinvazivní a přinášejí graficky vyjádřené informace o vlastnostech mozkové tkáně. Podle charakteru získaných informací lze rozdělit zobrazovací metody do tří základních skupin: 1. Rentgenové zobrazení (rtg) a jeho modality, výpočetní tomografie (CT) a nukleární magnetická rezonance (MR) a jejich aplikované metody (diffusion tensor imaging – DTI) nás informují o morfologii a struktuře mozkové hmoty. 2. Pozitronová emisní tomografie (PET), jednofotonová emisní výpočetní tomografie (SPECT) a magnetická rezonanční spektroskopie (MRS) nám objasňují biochemické vlastnosti mozkových buněk a procesy spojené s neurotransmisí.
Ukázka elektronické knihy, UID: KOS196814