8
Oborové souvislosti
Kritéria lege artis při výběru pacientů/indikaci k výkonu • • • •
Zásadně odmítnout ty, kteří operaci nepotřebují. Nikdy nepreferovat ekonomický profit nad nepotřebností operace. Vyvarovat se operace u pacientů s projevy nepřiměřeného chování a jednání. Odmítnout operaci u pacientů, u kterých je očekávání výsledku operace nereálné. • Neoperovat kosmetické vady, u kterých by byly důsledky operace esteticky horší (např. jizvy po modelaci relativně pěkně formovaných prsů). • Zásadně odmítnout extrémní požadavky ze strany pacienta (např. zvětšení prsů obrovskými implantáty apod.). Plastická chirurgie je obor velice lukrativní. Tato skutečnost hraje dost často významnou roli při rozhodování zvláště u čerstvě atestovaných plastických chirurgů, kteří, aniž by měli dostatečnou erudici, odcházejí do soukromých praxí za snadnějším a větším výdělkem. To samozřejmě přináší některé nepříznivé důsledky. Je to nejen oslabení členské základny všeobecně zaměřených plastických chirurgů pro každodenní klinickou praxi, ale i stále se množící stížnosti nespokojených pacientů po estetických operacích, které nebyly jak indikovány, tak provedeny lege artis. Jednou z příčin nespokojenosti mohou však být i zcela nereálné představy pacienta o výsledku operace, jak to dokládají kritéria úspěšnosti vycházející z mnohaleté klinické praxe: • • • •
úspěšně provedená operace – spokojený pacient nespokojený plastický chirurg – spokojený pacient dobře provedená operace – nespokojený pacient špatně provedená operace – nespokojený pacient
To však v žádném případě neznamená, že mladý nadějný plastický chirurg, který předčasně odešel do soukromé praxe, nemůže mít dobré výsledky. Někdy, i když zřídka, je tomu právě naopak. Často se setkáváme s případy, kdy plastický chirurg s mnohaletou praxí stále opakuje některé chyby, které přinášejí neuspokojivé výsledky. Každý chirurg, a to bez rozdílu věku, by měl vždy zvážit hranici svých možností a schopností a operovat jen takové kosmetické vady, u kterých má předpoklad dosáhnout dobrého výsledku. Ale také nedostatečná pooperační péče a nedodržení hygienického režimu na pracovišti může být příčinou i závažných pooperačních komplikací. Zásadním rizikem pro ohrožení zdraví pacienta v průběhu operace a v pooperačním období je nezohlednění jeho zdravotního stavu, a to se zřetelem 98 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS195900
Zamyšlení nad oborem plastické chirurgie současnosti
8
k náročnosti operace. Právě zde často vystupuje do popředí upřednostňování ekonomického profitu z operace nad její rizikovostí. Některé operace by neměly být vůbec prováděny na soukromých pracovištích, kde není dostatečně zajištěna adekvátní pooperační péče. Jde například rozsáhlé operace stěny břišní, extrémní liposukce u obézních žen či redukce a modelace obrovských prsů. Zásadním předpokladem, který by se měl vždy respektovat, je kvalitní interní předoperační vyšetření a samozřejmě poctivost plastického chirurga. I to jsou zásady lege artis plastického chirurga. Nejčastější příčinou špatných pooperačních výsledků a stále se zvyšujícího počtu následných reoperací je odborné selhání plastického chirurga, a to obvykle v soukromé praxi. Důvodem je nedostatečná erudice především mladého plastického chirurga, podmíněná malým počtem provedených operací, a také skutečnost, že na rozdíl od státních klinik a oddělení nemá nad sebou staršího a zkušeného plastického chirurga. Značnou část reoperací představují špatně zvolené velikosti implantátů při augmentacích prsů. Je až nepochopitelné, jak někteří vysoce erudovaní plastičtí chirurgové s mnohaletými zkušenostmi podlehnou naléhání žen k neadekvátnímu zvětšení prsů se všemi estetickými důsledky. Stejně jako neodhadnou velikost implantátu ve vztahu ke konstitučnímu typu ženy. Velmi často se setkáváme s technicky chybně provedenými blefaroplastikami, kde zvláště u dolních víček nerespektování zásad konzervativní redukce kůže způsobí jejich těžká ektropia. Ale nejsou to pouze plastičtí chirurgové, kteří se občas prezentují nedobrými výsledky, jsou to i lékaři jiných oborů, kteří bez dostatečné erudice provádějí korektivní operace horních a dolních víček. Kromě očních lékařů, kde je jistý předpoklad profesní kvality, jsou to například dermatologové, maxilofaciální chirurgové, otorinolaryngolové a lékaři jiných odborností! Při faceliftingu špatně provedená mobilizace kůže s oslabením podkožní tkáně může vést k nekrózám a následnému zjizvení. Závažnějším problémem je ale poranění lícního nervu s poruchou mimiky, se kterým se však setkáváme u pacientů naštěstí spíše sporadicky. K nejtěžším pooperačním komplikacím z jiných pracovišť patří stavy po rinoplastikách. Non lege artis provedená operace nosu vede často k těžkým depresím, někdy i se suicidálními úmysly vyžadujícími psychiatrickou léčbu. Postižení se vyhýbají společnosti i přátelům. Z nejistoty výsledku případné další operace mnozí takto postižení žijí v ústraní někdy i desítky let a jejich kvalita života je téměř nulová. Proto je nanejvýše odsouzeníhodné, když někteří plastičtí chirurgové s vidinou získaní finančního prospěchu, bez zohlednění vlastní manuální zručnosti a profesní schopnosti, provádějí nejdelikátnější a současně i technicky nejnáročnější estetickou operaci. 99 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS195900
8
Oborové souvislosti
Také pronájem operačních sálů na odpolední hodiny nebo dokonce na sklonku týdne může být příčinou vážných pooperačních komplikací pro špatný hygienický stav operačního úseku. Stejně tak nedostatečná pooperační péče vede často jen k velmi obtížně řešitelným stavům. Reoperace non lege artis provedených zákroků jsou velmi nevděčné a zůstávají stále těžko řešitelným problémem. Jsou podstatně časově náročnější a náklady na operaci jsou tím i značně vyšší. A to zvláště tehdy, pokud z lidského a etického hlediska poskytujeme za reoperaci výrazné slevy. Někteří plastičtí chirurgové proto odmítají provádět reoperace, jiní naproti tomu požadují za reoperaci vyšší finanční částku. Bezesporu důležité je informovat plastického chirurga o chybách, kterých se dopustil, a spoléhat na to, že při dalších operacích se těmto chybám vyhne. Opět na základě mnohaletých zkušeností víme, že tomu tak není. Někteří operují „bez skrupulí“ dál. Z etického hlediska nejtěžším přečinem ve snaze vydělat peníze je tzv. „klamavá reklama“. I ta patří k přestupkům proti zásadě lege artis. Prim zde hraje nejmenovaný obecný chirurg, který má na internetových stránkách deset odkazů zaměřených na jeho „plasticko-chirurgickou praxi“. Uvádí nejen celé spektrum operací kosmetických vad, které operuje, ale současně tučně vyznačeným písmem zdůrazňuje, že patří k nejlepším plastickým chirurgům u nás. Mohli bychom uvést mnoho podobných příkladů této klamavé reklamy. Otázkou je, zda je možné jí zamezit. Jednou z cest je ověřit si, zda plastický chirurg vlastní certifikát Společnosti estetické chirurgie České lékařské společnosti J. E. Purkyně, který se vydává po atestaci z plastické chirurgie po provedení stanoveného počtu operací kosmetických vad. Na druhé straně certifikát nemusí vždy vypovídat o kvalitě plastického chirurga. Ale může to částečně ovlivnit tu skutečnost, aby lékaři jiných oborů, kteří tento certifikát nevlastní, budou nuceni omezit provádění kosmetických výkonů. Vyvstává zde však další a podstatně závažnější otázka: Jak zabránit porušování lékařské etiky a etického kodexu v plastické chirurgii? Jsem si téměř naprosto jist, že jen velmi obtížně. To proto, že každý z nás má geny zděděné po rodičích a předcích, které dominantně určují naše povahové vlastnosti a naše jednání a chování. Opírám se přitom o letitou zkušenost s vlastními přednáškami zaměřenými na lékařskou etiku při příležitosti konání odborných sympozií. Většina přítomných plastických chirurgů si moje slova vezme za svá, jiní se nad nimi zamyslí a u části plastických chirurgů zůstanou zcela bez odezvy. Ale jsem životním optimistou a doufám, že se to možná jednou změní, a to ve prospěch těch, které operujeme a léčíme, a že zásada lege artis se natrvalo ukotví i v plastické chirurgii. 100 Ukázka elektronické knihy, UID: KOS195900